صفحه اصلی|درباره ما|جستجوي پيشرفته|تماس با ما
معرفی مرکز
  مرکز تحقیقات عفونی اطفال به عنوان جزیی از نظام تحقیقات کشور و در چهار چوب سیاست‌های پژوهشی و بر اساس چشم انداز خود مأموریت‌هایی را در زمینه‌های رفع نیازهای بهداشتی، ارتقاء سطح سلامت جامعه، افزایش میزان تحقیقات کاربردی، بالابردن سطح علمی کشور و افزایش روحیه پژوهشگری در کادر آموزشی و فارغ التحصیلان، عهده دارد.
عنوان ها
ورود
نام کاربری :   
کلمه عبور :   
 
متن تصویر:
[عضویت]
نظرسنجی
از چه طریق با سایت آشنا شده اید؟

جستجو در اینترنت
نشریات
سمینارها
موارد دیگر

ساعت
خداوند سبحان حقوق مردم را بر حقوق خود مقدم داشته است٬ پس هر کس حقوق مردم را ادا نماید٬ به ادای حقوق الهی می انجامد. منبع : شرح غرر الحکم ٣/٣٧٠
اخبار >


  چاپ        ارسال به دوست

اپیدمیولوژی، تظاهرات بالینی و تشخیص آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک


 

  اپیدمیولوژی، تظاهرات بالینی و تشخیص

 آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک آنفلوآنزا(با منشا خوکی)

 

 

  

مقدمه:

در اواخر مارس و اوایل آوریل 2009، همه گیری ویروس A آنفلوآنزای H1N1 در مکزیک شناسایی شد و متعاقب آن در بسیاری از کشورها از جمله ایالات متحده آمریکا نیز مشاهده گردید. در 11 ژوئن 2009، سازمان بهداشت جهانی پاندمی آن را در سطح هشدار دهنده  یعنی بالاترین حد خود (فاز 6) گزارش نمود که دلالت بر انتقال گسترده آن حداقل در سطح دو قاره دارد.

پاندمی که در مارس 2009 به وسیله ویروس A آنفلوآنزای H1N1 به وجود آمد به خاطر بازآراییrearrangement)) در 4 سویه یعنی دو سویه خوکی(سویه اروپایی- آسیایی و سویه آمریکای شمالی)، یک سویه انسانی و یک سویه ماکیان بوده است.

درمجلد اپیدمیولوژی، تظاهرات بالینی و تشخیصی عفونت ویروس A آنفلوآنزای H1N1 مورد بررسی قرار می گیرد. همچنین درمان و پیشگیری ویروس A آنفلوآنزای H1N1 به طور جداگانه بحث خواهد شد .

  تا 10اکتبر 2009در منطقه مدیترانه شرقی( (EMRO تعداد13855 مورد اثبات شده آنفلوآنزای   H1N1توسط سازمان بهداشت حهانی گزارش گردیده که از این مورد76 موردبه ایران اختصاص داشته است .همچنین تا این تاریخ ازمنطقه EMRO 90 موردمرگ ناشی از این بیماری گزارش شده است . ، بالغ بر 375000 مورد اثبات شده آزمایشگاهی و  بیش از 4500 مورد مرگ ناشی H1N1 در جهان  گزارش گردید. در بسیاری موارد تعداد واقعی بیماران بسیار بیشتر از تعداد اثبات شده بوده است. به همین خاطر، پایش بیماری به سمت پیگیری موارد فردی در کشورهای دارای انتشار بیماری به سمت کنترل موارد بیماری در کشورهایی که با تازگی درگیر شده‌اند تغییر یافت.

 بالغ بر 10200 مورد اثبات شده آزمایشگاهی از پاندمی عفونت A آنفلوآنزای H1N1 در 6 جولای 2009 در مکزیک گزارش گردید که 119 مورد مرگ را به همراه داشت. سازمان بهداشت جهانی در اوایل ژوئن 2009 گزارش نمود که شیوع بیماری در مکزیک در اواخر آوریل به بالاترین حد خود رسیده است اگر چه از زمان این گزارش همچنان موارد جدیدی نیز شناسایی می شد.

در ایالات متحده در 24 جولای 2009، بالغ بر 43000 مورد بیماری اثبات شده از 55 ایالت و ناحیه گزارش گردید اما گزارش تعداد موارد متوقف شد. در اکثر موارد ایالات متحده بیماری ملایم بود اگر چه برخی بیماران نیاز به بستری در بیمارستان پیدا کردند و حتی برخی از آنها فوت کردند.

انتشار سنی

ویژگی بارز پاندمی ناشی از سویه های نوظهور آنفلوآنزا، ایجاد عفونت شدید در افرادی است که در محدوده سنی آنفلوآنزا نیستند. در مقایسه، آنفلوآنزای فصلی بیشتر عامل بیماری شدید در نوزادان، کودکان و افراد مسن است. از اواخر مارس تا اواخر آوریل 2009 در مکزیک، 87 درصد مرگ و 71 درصد پنومونی شدید در بیمارانی که در محدوده سنی بین 5 تا 59 سال بودند روی داد که 17 درصد منجر به مرگ و 32 درصد دچار پنومونی شدید ناشیاز عفونت آنفلوآنزا در طی اپیدمی های اول آنفلوآنزا گردید. و در مقایسه از 532 مورد پاندمی ویروسی A آنفلوآنزای H1N1 در ایالات متحده، 318 (60 درصد) در افراد 18 سال یا جوان تر (محدوده سنی 3 ماه تا 81 سال) روی داد که مشابه انتشار سنی آنفلوآنزای فصلی بود.

سطح هشدار پاندمی

در 11 ژوئن 2009، سازمان بهداشت جهانی سطح هشدار پاندمی را به بالاترین حد یعنی فاز 6 گزارش نمود که دلالت بر انتشار گسترده آنها در جوامع، حداقل در سطح دو قاره بود.

 

زیر نوع های آنفلوآنزا

از لحاظ بالینی بیماری آنفلوآنزا به وسیله زیر نوع های متفاوتی از آنفلوآنزا می‌تواند ایجاد شود. اگر چه H1N1 شایع ترین زیر نوع در عفونت‌های خوکی و انسانی است.

موارد انسانی از عفونت ویروسی A آنفلوآنزا، H3N2 به ندرت گزارش شده است. سایر زیر نوع هایی که در بین خوک ها شایع است عبارتند از: H1N2 ، H3N1 و H3N2 .

 

ویژگی‌های ژنتیکی و آنتی ژنی

پاندمی ناشی از  ویروس A آنفلوآنزای H1N1 در مارس 2009آغاز گردید. این ویروس در گذشته در خوک ها و انسان شناسایی نشده بود اگر چه 6 قطعه از 8 قطعه ژنی مشابه قطعاتی بود که در بازآرایی سه گانه ویروس های آنفلوآنزای خوکی در خوک ها در آمریکای شمالی شناسایی گردید. این سویه در واقع بازآرایی چهار گانه ای از دو سویه خوکی، یک سویه انسانی و یک سویه ماکیان از ویروس آنفلوآنزا بوده است. بزرگترین قطعه ژنی از ویروس هاس آنفلوآنزای خوکی بوده است (6/30 درصد از سویه‌های آنفلوآنزای خوکی آمریکای شمالی، 5/17 درصد از ویروس های آنفلوآنزای خوکی اروپایی- آسیایی) و به دنبال آن ویروس های آنفلوآنزای ماکیان از آمریکای شمالی (4/34 درصد) و ویروس های آنفلوآنزای انسانی (5/17 درصد) را تشکیل می دادند.

آنالیز شاخص های آنتی ژنی و ژنتیکی پاندمی ویروس A آنفلوآنزای H1N1 اثبات کرده است که قطعات ژنی در فاصله سالهای متمادی در گردش بوده است و این پیشنهاد می کند که فقدان نظارت بر خوک ها دلیل اصلی عدم شناسایی این سویه بوده است. یکی از ویروس های آنفلوآنزای خوکی که قطعات ژنی اش را به سویه دیگر منتقل کرد موجب پاندمی 2009 گردید که گمان می رود مشتق از سویه ای باشد که در سال 1918 موجب پاندمی آنفلوآنزا گردید.

در میان پاندمی 2009 ویروس های A آنفلوآنزای H1N1 تحت توالی سنجی قرار گرفتند هر قطعه ژنی دارای تشابه بسیار بالایی (9/99 درصد) با قطعه دیگر بود به طوری که میتوان فرض کرد  بروز بیماری در انسان به واسطه یک یا چندین رویداد از مداخله ویروس های مشابه از لحاظ ژنتیکی بوده است.. آنالیز فیلوژنیکی پیشنهاد می کند که انتقال اولیه به انسان در عرض چند ماه قبل از شناسایی همه گیری اتفاق افتاده است. آنالیز توالی سنجی ایزوله‌های به دست آمده از ایالات متحده و مکزیک، صفات مولکولی را که موجب افزایش قابلیت انتقال یا ویرولانس می گردد راشناسایی نکرده است.

 

انتقال از فردی به فرد دیگر

ویروس آنفلوآنزا در ترشحات تنفسی افراد آلوده وجود دارد. این ویروس می تواند از طریق عطسه و سرفه همراه با قطرات درشت منتقل گردد. انتقال از طریق تماس با سطوحی که با این ذرات تنفسی آلوده شده اند یا از طریق ذرات کوچک معلق در هوا صورت گیرد اگر چه این روش انتقال هنوز به اثبات نرسیده است. علاوه بر ترشحات تنفسی، سایر مایعات بدن منجمله مدفوع اسهالی نیز باید از نظر عفونت مورد بررسی قرار گیرد.

 

 چشم انداز تاریخی

پاندمی که در مارس 2009 به وسیله ویروس A آنفلوآنزای H1N1 ایجاد گردید به خاطر بازآرایی چهار گانه ای از دو سویه خوکی ، یکی سویه انسانی و یکی سویه ماکیان از ویروس آنفلوآنزا بوده که بیشترین درصد ژنها از ویروس آنفلوآنزای خوکی بوده است.

بیمای آنفلوآنزا در خوک ها ابتدا در پاندمی آنفلوآنزا در فاصله سالهای 1918 تا 1919 شناسایی شد و ویروس آنفلوآنزای خوکی اولین بار از یک انسان در سال 1974 به دست آمد. در سال 1976، ویروس آنفلوآنزای خوکی موجب بیماری تنفسی در 13 سرباز در Fort Dix نیوجرسی گردید که منجر به مرگ یک تن از آنها شد. هیچ کدام از آنها در تماس با خوک هانبودند. مطالعات بعدی اپیدمیولوژی نشان دارد که بالغ بر 230 سرباز با این ویروس آلوده شده بودند. بین سالهای 1958 و 2005 ، 37 مورد آنفلوآنزای خوکی بین افراد گزارش گردید که 6 مورد (17 درصد) منجر به مرگ گردید. 44 درصد از افراد آلوده در تماس نزدیک با خوک ها بودند. گزارش های دیگری نیز از ایالات متحده، چکسلواکی سابق، هلند، روسیه ، سوئیس و هنگ کنگ ارائه شده است.

پاندمی 2009

درمارس و آوریل 2009 ، شیوع بیماری تنفسی اولین بار در مکزیک مشاهده شد که آنرا مرتبط با ویروس A آنفلوآنزای H1N1 شناسایی نمودند. این بیماری به سرعت به ایالات متحده ، کانادا وسایر کشورهای جهان عمدتاً از طریق مسافرت های هوایی انتشار یافت.

 

زیر نوع های آنفلوآنزا

 

از لحاظ بالینی بیماری آنفلوآنزا به وسیله زیر نوع های متفاوتی از آنفلوآنزا می‌تواند ایجاد شود. اگر چه H1N1 شایع ترین زیر نوع در عفونت‌های خوکی و انسانی است.

موارد انسانی از عفونت ویروسی A آنفلوآنزا، H3N2 به ندرت گزارش شده است. سایر زیر نوع هایی که در بین خوک ها شایع است عبارتند از: H1N2 ، H3N1 و H3N2 .

 

ویژگی‌های ژنتیکی و آنتی ژنی

پاندمی ناشی از  ویروس A آنفلوآنزای H1N1 در مارس 2009آغاز گردید. این ویروس در گذشته در خوک ها و انسان شناسایی نشده بود اگر چه 6 قطعه از 8 قطعه ژنی مشابه قطعاتی بود که در بازآرایی سه گانه ویروس های آنفلوآنزای خوکی در خوک ها در آمریکای شمالی شناسایی گردید. این سویه در واقع بازآرایی چهار گانه ای از دو سویه خوکی، یک سویه انسانی و یک سویه ماکیان از ویروس آنفلوآنزا بوده است. بزرگترین قطعه ژنی از ویروس هاس آنفلوآنزای خوکی بوده است (6/30 درصد از سویه‌های آنفلوآنزای خوکی آمریکای شمالی، 5/17 درصد از ویروس های آنفلوآنزای خوکی اروپایی- آسیایی) و به دنبال آن ویروس های آنفلوآنزای ماکیان از آمریکای شمالی (4/34 درصد) و ویروس های آنفلوآنزای انسانی (5/17 درصد) را تشکیل می دادند.

آنالیز شاخص های آنتی ژنی و ژنتیکی پاندمی ویروس A آنفلوآنزای H1N1 اثبات کرده است که قطعات ژنی در فاصله سالهای متمادی در گردش بوده است و این پیشنهاد می کند که فقدان نظارت بر خوک ها دلیل اصلی عدم شناسایی این سویه بوده است. یکی از ویروس های آنفلوآنزای خوکی که قطعات ژنی اش را به سویه دیگر منتقل کرد موجب پاندمی 2009 گردید که گمان می رود مشتق از سویه ای باشد که در سال 1918 موجب پاندمی آنفلوآنزا گردید.

در میان پاندمی 2009 ویروس های A آنفلوآنزای H1N1 تحت توالی سنجی قرار گرفتند هر قطعه ژنی دارای تشابه بسیار بالایی (9/99 درصد) با قطعه دیگر بود به طوری که میتوان فرض کرد  بروز بیماری در انسان به واسطه یک یا چندین رویداد از مداخله ویروس های مشابه از لحاظ ژنتیکی بوده است.. آنالیز فیلوژنیکی پیشنهاد می کند که انتقال اولیه به انسان در عرض چند ماه قبل از شناسایی همه گیری اتفاق افتاده است. آنالیز توالی سنجی ایزوله‌های به دست آمده از ایالات متحده و مکزیک، صفات مولکولی را که موجب افزایش قابلیت انتقال یا ویرولانس می گردد راشناسایی نکرده است.

 

انتقال از فردی به فرد دیگر

 ویروس آنفلوآنزا در ترشحات تنفسی افراد آلوده وجود دارد. این ویروس می تواند از طریق عطسه و سرفه همراه با قطرات درشت منتقل گردد. انتقال از طریق تماس با سطوحی که با این ذرات تنفسی آلوده شده اند یا از طریق ذرات کوچک معلق در هوا صورت گیرد اگر چه این روش انتقال هنوز به اثبات نرسیده است. علاوه بر ترشحات تنفسی، سایر مایعات بدن منجمله مدفوع اسهالی نیز باید از نظر عفونت مورد بررسی قرار گیرد.

 

  تست آنتی بادی فلورسانس

تست آنتی بادی فلورسانس مستقیم یا غیرمستقیم (DFA یا IFA) می تواند آنفلوآنزای A وB را از یکدیگر تشخیص دهد. بنابراین بیمار مبتلا به DFA یا IFA ممکن است یک مورد احتمالی ابتلا به آنفلوآنزا باشد چنانچه این فرد سایر معیارها را نیز داشته باشد. DFA یا IFA منفی دلیل بر فقدان عفونت ناشی از آنفلوآنزای H1N1 نمی باشد چون این تست ها دارای حساسیت نامشخصی برای شناسایی این ویروسهستند.

 

تعاریف

هر چه بیشتر در مورد این ویروس وسندرومهای ناشی از آن بدانیم تعاریف تغییر می‌کند. موارد در ایالات متحده با کمک تست‌های تشخیصی در مراکز کنترل و پیشگیری از بیماریها تایید می‌گردد. بیماری شبه آنفلوآنزا (ILI) به صورت تب (درجه حرارت °F100 یا °C8/37 یا بیشتر)همراه با سرفه یا گلودرد همراه با فقدان سایر علایم شناخته شده ای که به آنفلوآنزا نسبت داده می شود تعریف می گردد.

-     یک مورد تایید شده آنفلوآنزایH1N1 A پاندمیک به فردی اطلاق می‌شود که همراه با ILI(بیماری شبه آنفلوآنزا) بوده به انضمام اینکه شناسایی ویروس A آنفلوآنزایH1N1 با تکنیک Real Time RT-PCR یا کشت در آزمایشگاه مورد تایید قرار گرفته باشد.

-     یک مورد احتمالی از ویروس A آنفلوآنزایH1N1 پاندمیک به فردی اطلاق می‌شود که همراه با ILI بوده و با روش RT-PCR از نظر آنفلوآنزایA مثبت و از نظرH1، H3 منفی باشد. آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک در فردی که شامل هیچیک از تعاریف فوق الذکر نمی‌شود اما دارای ILI و ارتباط اپیدمیولوژیکی (مثلاً قرار گرفتن در معرض یک مورد تایید شده یا احتمالی در عرض هفت روز گذشته) می باشد مشکوک تلقی می‌شود.

 

  گروههای پرخطر

گروههای پرخطر برای پیشرفت عوارض ناشی از آنفلوآنزای H1N1 A مشابه آنفلوآنزای فصلی است. افراد پرخطر شامل:

·        کودکان کمتر از 5 سال (به ویژه آنهای که کمتر از 2 سال سن دارند)

·        افراد 65 ساله یا مسن تر

·    افراد جوانتر از 19 سال که مدت زمان طولانی تحت درمان با آسپرین بوده اند و بنابراین آنهایی که رد معرض خطر سندروم ری Reye پس از عفونت با ویروس آنفلوآنزاهستند.

·        زنان باردار

·        افرادی که مبتلا به شرایط پزشکی مزمن بوده و نیاز به مراقبت‌های مداوم پزشکی دارندکه شامل:

-     بیماری مزمن ریوی از جمله آسم ( به ویژه چنانچه نیاز به گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک در طی سال گذشته داشتند)

-     بیماری قلبی- عروقی به استثنا افزایش فشار خون ایزوله

-     بدخیمی فعال


-     ناکارآمدی مزمن کلیوی

-     بیماری مزمن کبدی

-     دیابت ملیتوس

-     هموگلوبینوپاتی مانند بیماری داسی شکل

-   بیماران دارای ضعف ایمنی مانند عفونت  HIV (به ویژه اگر میزان CD4 کمتر از 200 سلول در هر میکرولیتر از خون باشد)، پیوند مغز استخوان یا پیوند اندام، اختلالت التهابی ناشی از درمان با داروهای مهار کننده سیستم ایمنی.

-   افرادی که هر نوع شرایطی دارند که نمی توان ترشحات تنفسی را از آنها به خوبی دریافت نمود و مانند نقص شناخته شده عملکردی، آسیب های طناب نخاعی اختلالات تشنجی، اختلالات عصب- عضله ای، فلج مغزی، شرایط متابولیکی)

-   کودکان مبتلا به اختلالات متابولیک زمینه ای مانند نقص آنزیم آسیل CoA دهیدروژناز که بر روی اسیدهای چرب زنجیره متوسط عمل می کند. این افراد قادر به تحمل روزه داری طولانی مدت نیستند.

·        کودکان دارای جذب پایین غذا و مایع به خاطر استفراغ و اسهال طولانی مدت

·    افراد ساکن آسایشگاه وسایر مراکز تسهیلاتی مراقبتی طولانی مدت و اگر چه هیچ اطلاعی در مورد خطر ناشی از آنفلوآنزای شدید یا پرعارضه در بین افراد فاقد طحال وجود ندارد ولی آنفلوآنزا به عنوان یک فاکتور خطر برای عفونت های ثانویه باکتریایی است که می تواند موجب شدت یافتن بیماری در این افراد گردد.

·    چاقی به عنوان فاکتور خطر برای آنفلوآنزای شدید فصلی شناخته نشده است اما مواردی از آنفلوآنزای شدید ناشی از ویروس H1N1 A پاندمیک شامل پنومونی و سندروم دیسترس تنفسی در بین این افراد حتی بدون داشتن شرایط زمینهای شناخته شده ، مشاهده شده است.

 

تماس های نزدیک

تماس‌های نزدیک توسط مراکز کنترل و پیشگیری از بیمایرها در ایالات متحده به شرح زیر توصیف شده است:

·        مراقبت یا زندگی با فردی که دارای آنفلوآنزا تأیید شده یا احتمالی یا مشکوک می باشد.

·    بودن در مکانی که احتمال تماس نزدیک با ذرات تنفسی یا مایعات بدن حاصل از فرد دارای آنفلوآنزای تایید شده یا احتمالی یا مشکوک وجود دارد.

·        داشتن تماس نزدیک (بوسیدن، در آغوش گرفتن، غذا خوردن یا نوشیدن از ظرف فرد مبتلا، معاینه فیزیکی یا هر نوع تماس دیگری که منجر به در معرض قرار گرفتن ذرات تنفسی فرد دارای آنفلوآنزای تایید شده، احتمالی یا مشکوک به ابتلا به ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک می شود.

از دیگر موارد تماس نزدیک غیر متداول شامل قدم زدن با فردآلوده یا نشستن در کنار بیمار علامت دار در اتاق انتظار است.

 

 خلاصه و توصیه ها

پاندمی در 2009

·    در مارس و آوریل 2009، شیوع عفونت ناشی از ویروس  A آنفلوآنزای H1N1 در مکزیک شناسایی شد و متعاقباً مواردی در سایر کشورها از جمله ایالات متحده گزارش گردید. در 11 ژوئن 2009 سازمان بهداشت جهانی سطح هشدار پاندمی آن را به بالاترین حد خود یعنی فاز 6 اعلام نمود یعنی انتشار و انتقال به حدی وسیع بوده است که حداقل دو قاره را درگیر ساخته است.

·    پاندمی A آنفلوآنزای H1N1 2009 به وسیله ویروس H1N1 ایجادمی شود که پیش از آن در خوک و انسان شناسایی نشده بود. این سویه در اثر بازآرایی ژنتیکی سویه های آنفلوآنزای خوکی، انسانی و ماکیان به وجودآمده است.

·    ویروس آنفلوآنزا می تواند از طریق عطسه و سرفه از راه آئروسل های بزرگ وکوچک و تماس با سطوحی که در معرض این ذرات تنفسی آلوده بوده اند انتقال یابد.

·    بیمار مبتلا به عفونت ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک از یک روز قبل از بروز علایم و نشانه ها تا قطع تب مسری است. با این وجود چون دوره کمون و انتشار اثبات نشده است افراد باید تا هفت روز پس از بروز بیماری مسری قلمداد شوند.

·    اگر چه دوره کمون برای عفونت ناشی از ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک اثبات نشده است اما می تواند در محدوده یک تا هفت روز و در اکثر موارد یک تا چهار روز باشد.

·        کنترل عفونت و حفظ فاصله با فرد آلوده موجب محدود شدن انتقال ویروس های آنفلوآنزا می گردد.

 

یافته های بالینی

تظاهرات بالینی مشخص شامل تب، سردرد، سرفه، گلودرد، درد عضلانی، لرز و خستگی است. استفراغ و اسهال نیز شایع است که موارد اخیر از ویژگیهای غیرمعمول آنفلوآنزای فصلی در افراد بزرگسال می‌باشد. در طی پاندمی 2009، پنومونی پیشرونده، نارسایی تنفسی و سندرم دیسترس تنفسی نیز در برخی موارد گزارش شده است.

 

تست تشخیصی

·        در ایالات متحده تست توصیه شده برای موارد مشکوک Real Time RT-PCR برای آنفلوآنزای A ، B ، H1 و H3 است .

·    برای اثبات تشخیص آنفلوآنزایH1N1 A پاندمیک، یک نمونه تنفسی فوقانی (سواب نازوفارنکس، سواب بینی، سواب گلو، سواب اوروفانژیال/ نازوفانژیال باهم ، آسپیره بینی) باید جمع آوری گردد. سواب های مناسب باید استفاده گردد و شرایط برای جمع آوری مطلوب و بهینه نمونه باید فراهم شود.

 

تعاریف موارد آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک

تعاریف مربوط به بیمار مشکوک، احتمالی و تایید شده ابتلا به عفونت ناشی از ویروس A آنفلوآنزای H1N1 براساس علایم و نشانه ها و اطلاعات اپیدمیولوژیک صورت می گیرد.

 

بررسی رویدادهای بازآرایی در تکامل ویروس H1N1 آنفلوآنزای 2009

هشت قطعه نشان داده شد در داخل هر ویروس، پروتئین های ویروس A آنفلوآنزا را رمز گذاری می کنند (از بالا به پایین): پلیمراز PB2 ، پلیمراز PB1 ، پلیمراز PA1، هماگلوتینین، پروتئین هسته ای، نورآمینیداز، پروتئین های ماتریکس و پروتئین های غیرساختاری. قطعات ویروس H1N1 A آنفلوآنزای 2009 انسانی در سویه های ویروس A آنفلوآنزای خوکی برای بیش از 10 سال وجود داشته است. اجداد نورآمینیداز برای تقریباً 20 سال مشاهده نشده است. بازآرایی حاضر موجب شده که ویروس وارد میزبان خوکی شود اما ناشناخته بماند.

 

 مراقبت های پزشکی برای موارد مشکوک

همه افراد مشکوک به عفونت A آنفلوآنزای H1N1 نیاز به مراقبت‌های بهداشتی یا درمان ندارند. بیماران بدحال که در معرض خطر زیاد عوارض حاصل از آنفلوآنزاهستند باید در تماس با مراکز مراقبتی بهداشتی بوده و از مراقبت های پزشکی  ویژه بهره مند شوند.

درمان ضد ویروسی

اکثــر سویه های ویـروس A آنفلوآنــزای H1N1 پاندمیــک جـاری در سـال 2009 ظاهراً در شرایط آزمایشگاهی به بازدارنده های نورآمینیدازی مانند اوسلتامی ویر و زانامی ویر حساسهستند اما تمام سویه ها مقاوم به آمانتادین و ریمانتادین گزارش شده اند.

بالغ بر 12 ایزوله ویروسی آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک مقاوم به اوسلتامی ویر از بیماران ژاپنی، ایالات متحده، چین، هنگ کنگ، سنگاپور، دانمارک و کانادا جدا شده است. هیچ کدام از ایزوله‌های موردآزمایش مقاوم به زانامی ویر نبودند و اکثر بیمارانی که سیر بیماری آنها مورد بررسی قرار گرفت بدون هیچ عارضه ای بهبود یافتند.

مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) در ایالات متحده راهنمایی را برای استفاده ضد ویروس ها برای بیماران مبتلا به ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک به صورت تایید شده یا مشکوک و تماس های نزدیک ارائه داده است. درمان باید در حد امکان هر چه سریعتر آغاز گردد. چون شواهدی وجوددارد مبنی بر اینکه تاثیر دارو بر روی آنفلوآنزای فصلی هنگامی که درمان 48 ساعت پس از بروز بیماری آغاز گردد بسیار چشمگیر بوده است. حتی مطالعات متعددی بر روی بیماران بستری ثابت کرده است که هنگامی که درمان آنفلوآنزای فصلی بیشتر از 48 ساعت پس از بروز بیماری آغاز شود موثر بوده است. در بیمارانی که به بیماری ملایمی دارند درمان باید حتی 48 ساعت پس از گذشت علایم آغاز گردد.

 

افراد بزرگسال  درمان ضد ویروسی را برای موارد زیر توصیه می شود:

1.تمام بیماران بستری با عفونت تایید شده، احتمالی و مشکوک ناشی از ویروس  A آنفلوآنزای H1N1.

2.بیماران در معرض افزایش خطر عوارضبیماری آنفلو آنزا (بیماریهای مزمن یا ضعف ایمنی )

3.بیماران زیر 5 سال

4.بیماران بالای 65 سال

5.بیماران حامله

6. افراد زیر19 سال که طولانی مدت آسپرین مصرف می کنند.

در طی پاندمی اخیر، بیماران با بیماری ملایم علیرغم اینکه آنها در معرض خطر عوارض آنفلوآنزاهستند نیازی به آزمایش و درمان ندارند. با این وجود، تصمیم گیری در مورد آغاز درمان ضد ویروسی برای هر بیمار باید بر مبنای قضاوت پزشک و دانش وی در مورد فایده درمان آنفلوآنزای فصلی بستگی دارد.

 

انتخاب داروی  ضد ویروسی

برای بیماران نیازمند به درمان استفاده از زانامی ویریا اوسلتامی ویر را توصیه می‌شود. زانامی ویر برای بیماران مبتلا به آسم یا بیماری ریوی انسدادی مزمن نباید استفاده شود.

میزان مصرف داروهای ضد ویروسی برای درمان عفونت ناشی از ویروس  A آنفلوآنزای H1N1 در افراد بالغ مشابه آنفلوآنزای فصلی است.

درمان ضد ویروسی باید به مدت 5 روز همانند آنفلوآنزای فصلی ادامه یابد.

 

بارداری

سویه‌های فصلی و پاندمیک آنفلوآنزا عامل بیماری شدید بوده و میزان مرگ و میر در زنان باردار بالاست. موارد آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک در زنان باردار هم گزارش شده است از جمله یک مورد مرگ در زنی که مبتلا به پسورزیاریس بود و یک مورد دیگر مبتلا به آسم ملایم که در هفته 35 بارداری فوت نمود.

اوسلتامی ویرو زانامی ویر از داروهاییهستند که تاکنون مطالعات بالینی برای ارزیابی استفاده از آنها در حین بارداری انجام نشده است. هیچ اثرات جانبی در اثر مصرف اوسلتامی ویر و زانامی ویر در میان زنانی که این عوامل را حین بارداری دریافت کرده‌اند و یا نوزادانی که در رحم مادر در معرض این داروها بوده‌اند مشاهده نشده است اگر چه اطلاعات اندکی در این زمینه وجود دارد.

زنان بارداری که اخیراً با موارد تایید شده، احتمالی یا مشکوک به عفونت A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک برخورد کرده اند. باید درمان  در زنان ضد ویروسی با اوسلتامی ویرومی را  دریافت کنند. درمان با اوسلتامی ویر بر زانامی ویر ترجیح داده می شود و چونبه طور  سیستمیک جذب می شود، در مان باید هرچه سریعتر آغاز گردد و نباید منتظر نتیجه تستهای تشخیصی بود. اگر چه فایده درمان ضد ویروسی مورد انتظار زمانی که در 48 ساعت اولیه بروز علایم آغاز گردد . درمان باید حتی در زنان بارداری که بیش از 48 ساعت از بروز بیماری شان گذشته است به ویژه در صورتی که بستری شده باشند انجام شود.

علاوه بر درمان ضد ویروسی استفاده از استامینوفن هنگام بروز تب مفید است چون در طی سه ماهه اول بارداری افزایش درجه حرارت بدن همراه با بروز نواقصی در لوله عصبی و سایر نواقص مادرزادی خواهد بود. علاوه بر آن، تب در حین زایمان خطر بزرگی است که می‌تواند منجر به تشنج نوزاد ، انسفالوپاتی، فلج مغزی و مرگ نوزاد شود.

 

کودکان

اوسلتامی ویر برای درمان عفونت های ناشی از آنفلوآنزای  A در کودکان بیشتر از یکسال مورد تأیید قرار گرفته است.با این حال با توجه به مرگ و میر  وعوارضبالای بیماری آنفلوآنزا در شیرخوارانزیر1 سال، CDC  توصیه می کند که در شرایط اضطراری (Emergency use authorization-EUA)   از ایندارو جهت درمان بیماری H1N1   درشیرخواران استفاده گردد.استفاده پروفیلاکتیکاوسلتامیویردر سن زیر 3 ماهگی توصیه نمی شود. زانامی ویر برای درمان عفونت های ویروسی آنفلوآنزای A و B در افراد بیش از 7 سال تایید شده است.

گزارش های حاصل از مصرف دارو اندک است اما رویدادهای عصبی- روانی جدی در کودکان مبتلا به آنفلوآنزا که اوسلتامی ویر دریافت می کنند مشاهده شده است.

کودکانی که ممکن است عفونت آنفلوآنزا داشته باشند نباید آسپرین یا فراورده های حاوی آسپرین مانند بیسموت ساب سالیسیلات (پیتوسیمول) را به خاطر افزایش خطر ابتلا به سندرم ری مصرف نمایند.

 

درمان ضد ویروسی

بیمار مبتلا به آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک که دچار پنومونی پیشرفته شده است باید به طور تجربی از نظر پنومونی اکتسابی اجتماعی[1] (CAP) درمان شوند. در بیماران بستری مبتلا به CAP شدید که نیاز به بستری در بخش مراقبت های ویژههستند و دارای پنومونی  نکروز دهنده یا حفره ای[2] یا امپی یمااهستند باید مشکوک به عفونت با استاف اورئوس مقاوم به متی سیلین (MRSA) بود و درمان نمود.

 

تغذیه با شیر مادر

نوزادانی که مبتلا به عفونت ناشی از آنفلوآنزایH1N1 A پاندمیکهستند نیز باید همچنان با شیر مادر تغذیه شوند. 

 

 اندیکاسیون در افراد بالغ

اندیکاسیون برای پروفیلاکسی ضد ویروس پس از برخورد براساس تماس نزدیک با بیماری است که دارای آلودگی با ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک به صورت تأیید شده یا احتمالی یا مشکوک است.

مرکز کنترل بیماریها و پیشگیی از آنها در ایالات متحده پروفیلاکسی ضد ویروس پس از برخورد را به شرح زیر مطرح می کند:

·    تماس های نزدیک کسانی که در معرض خطر عوارض آنفلوآنزا (مانند افراد دارای شرایط پزشکی مزمن، افراد بالای 65 سال، زنان باردار) ناشی از فرد دارای آنفلوآنزای تایید شده، احتمالی یامشکوک قرار دارند.

·    کارکنان مراکز بهداشتی، کارکنان سلامت عمومی یا افرادی که از ابزارهای محافظتی مناسبی در طی تماس با فرد دارای آنفلوآنزای تایید شده، احتمالی یا مشکوک استفاده نمی کنند.

پروفیلاکسی ضد ویروس پیش از برخورد باید تنها در موقعیت‌های محدود و با مشورت با مراکز پزشکی و سلامت عمومی ناحیه صورت گیرد. برخی از افراد که به دلیل حرفه خویش در معرض خطر مداوم قرار دارند مانند کارکنان مراکز بهداشتی، کارکنان سلامت عمومی و یا افرادی که در معرض بیمارانهستند نیز در معرض خطر عوارض آنفلونزا قرار دارند باید از دستورالعمل هایی پیروی نمایند که با استفاده از ابزار محافظتی در برابر بیماری مصون بمانند.پروفیلاکسی دارویی برایبیماری H1N1 A درافراد بزرگسالیا کودک، به جزدردومورد توصیه نمی گردد.

 

انتخاب دارو

هنگامی که پروفیلاکسی ضد ویروسی مد نظر باشد معمولاً اوسلتامی ویر یا زانامی ویر باید استفاده شود. دوز داروی ضد ویروسی برای عفونت ناشی از آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک همانند آنفلوآنزای فصلی در افراد بالغ است.

 

اندیکاسیون در طی بارداری

مراکز کنترل و پیشگیری بیماریها در ایالات متحده معتقد است که کیموپروفیلاکسی ضد ویروس در زنان بارداری که در تماس با افراد دارای بیماری تایید شده، احتمالی یا مشکوکهستند باید با احتیاط مصرف شود. پروفیلاکسی برای تمام زنانی که در معرض یک بیمار مبتلا به آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک در سه ماهه دوم یا سوم بارداری خودهستند توصیه می‌شود. زانامی ویر احتمالاً داروی انتخای برای پروفیلاکسی است که به خاطر جذب سیستمیک اندک توصیه می شود. اوسلتامی ویر داروی آلترناتیو دیگری برای زنان است که نمی توانند از زانامی ویر استفاده کنند خصوصاً برای بیماری های آسم یا بیماری ریوی انسدادی مزمن استفاده می شود.

اوسلتامی ویر و زانامی ویر جز داروهای گروه C بارداریهستند که مطالعات بالینی مصونیت استفاده از آنها در دوره بارداری را تایید نمی کند.  با این حال هیچ عارضه‌ای در اثر استفاده از اوسلتامی ویر یا زانامی ویر در بین زنانی که از این داروها در حین بارداری استفاده می‌کنند یا در بین نوزادانی که در رحم مادر در معرض این داروها بوده اند گزارش نشده است.

 

اندیکاسیون در مراکز مراقبت طولانی مدت

چنانچه همه گیری  در این مراکز  اتفاق افتد، بیماران بدحال باید با اوسلتامی ویر یا زانامی ویر تحت درمان قرار گیرند. پروفیلاکسی باید حداقل 2 هفته ادامه یافته و تا تقریباً هفت روز پس از بروز بیماری در آخرین فرد انجام شود.

 

اندیکاسیون در کودکان

پروفیلاکسی ضد ویروسی با اوسلتامی ویر یا زانامی ویر برای کودکان زیر توصیه می شود:

·    تماس های نزدیک کودک را در معرض خطر عوارض آنفلوآنزا قرار می دهد (مانند افراد مبتلا به برخی شرایط مزمن پزشکی، آنهایی که کمتر از 5 سالهستند) در صورتی که این تماس ها با افراد دارای آنفلوآنزای تایید شده، احتمالی یا مشکوک باشد.

·    اوسلتامی ویر یا زانامی ویر برای پروفیلاکسی کودکان کمتر از یکسال مبتلا به آنفلوآنزای H1N1 A توصیه می شود. اوسلتامی ویرنباید  برای پروفیلاکسی در شیرخواران کمتر از یکسال استفاده شود نه نوزادان کمتر از 3 ماه حتی با وجودی که بیمار بسیار بدحال باشد.

  

    میزان دارو در کودکان

میزان داروی ضد ویروسی برای پروفیلاکسی آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک مانند آنفلوآنزای فصلی است. میزان داروی اوسلتامی ویر برای شیرخواران کمتر از یکسال بسته به سن کودک داد:

·        سن کمتر از 3 ماه – توصیه نمی شود هر چند که بیمار بد حال باشد.

·        سن 3 تا 5 ماه – mg20 یکبار در روز

·        سن 6 تا 11 ماه –mg25  یکبار در روز

مدت پروفیلاکسی

پروفیلاکسی ضد ویروسی باید به مدت 10 روز پس از آخرین تماس شناخته شده با فرد آلوده صورت گیرد. در افرادی که پروفیلاکسی پیش از تماس دریافت می کنند داروی ضد ویروسی باید در طی دوره تماس داده شود و برای 10 روز پس از آخرین تماس شناخته شده با بیماری که دارای آنفلوآنزای تایید شده از نوع H1N1 A پاندمیک می باشد ادامه یابد.

پروفیلاکسی پس از تماس باید برای تماس در حین دوره عفونت (یک روز قبل تا 7 روز پس از بروز بیماری) انجام شود. چنانچه تماس 7 روز زودتر صورت گیرد پروفیلاکیس ضروری نیست.

 

 واکسیناسیون آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک

24 سپتامبر 2009 مراجع زیربط درژنو واکسن هایH1N1   ساخت استرالیا ، چین ،ایالات متحده آمریکاو نیز ژاپن و چند کشور اروپاییرا برای مصرف تایید نمودند.طبق آخرین  تحقیقات میزان Safety  این واکسن معادل آنفلو آنزای فصلی گزارش گردیده است. افراد ممکن است به بیش از یک تزریق واکسن نیاز داشته باشند (مانند 2 دوز با فاصله 21 روز) چون اکثراً فاقد آنتی بادی موثر علیه این ویروسهستند. چنانچه بیش از یک دوز مورد نیاز باشد واکسن نباید برای بیماران با الویت بیشتر که تنها یک دوز واکسن را دریافت داشته اند نگهداشته شود چون قابلیت دسترسی واکسن در طول زمان افزایش می یابد و بیماران با الویت کمتر باید یکبار واکسینه شوند تا بیماران با الویت بیشتر یک دوز واکسن خود را دریافت دارند.

واکسن های آنفلوآنزای فصلی و پاندمیک به طور جداگانه تولید و تهیه شده است. کمیته ایمونیزاسیون CDC ایالات متحده بر این عقیده است که واکسن های غیرفعال علیه ویروس های آنفلوآنزای فصلی و H1N1 پاندمیک ممکن است به طور همزمان استفاده شوند چنانچه در مکانهای آناتومیک متفاوت مورد استفاده قرار گیرند. با این وجود کاربرد همزمان واکسن های زنده ضعیف شده علیه ویروس های آنفلوآنزای فصلی و پاندمیک توصیه نمی شود.

هم فرمولاسیون بدون ادجوانت و هم همراه ادجوانت از واکسن آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک مورد ارزیابی قرار گرفته است. اطلاعات راجع ترکیب واکسن و توصیه در مورد کاربرد واکسن وابسته به نتایج حاصل از کارآزمایی بالینی است که بر روی مصونیت و کارایی واکسن انجام یافته باشد.

گروههای هدف

کمیته ایمونیزاسیون CDC ایالات متحده موارد زیر را برای بکارگیری واکسن آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک ارائه نموده است که با گروههایی که در الویت قرار دارند آغاز می شود:

·        زنان باردار

·        تماس‌های خانگی و نگهداری از کودکان کمتر از 6 ماه (مانند والدین، فرزندان و day care providers )

·        پرسنل خدمات پزشکی در بخش مراقبت بهداشتی و اورژانس

·        افراد 6 ماه تا 24 ساله

·        افراد 25 تا 64 ساله با شرایط سلامتی مناسب که در معرض خطر عوارض آنفلوآنزا قرار دارند.

پرسنل مراکز بهداشتی شامل تمام افرادی است که در بخش مراقبت بهداشتی کار می‌کنند و در معرض تماس مستقیم با بیمار مبتلا به آنفلوآنزا یا مواد آلوده مانند نمونه‌های بالینی تجهیزات و مخازن پزشکی آلوده یا سطوح محیطی آلوده قرار دارند.

چنانچه ذخیره واکسن محدود باشد گروههای زیر در الویت دریافت واکسن هستند :

·        زنان باردار

·        تماس های خانگی و پرستاران مراقبت کننده از کودکان کمتر از 6 ماه (مانند والدین، فرزندان و day care providers)

·        پرسنل خدمات پزشکی در بخش اورژانس و مراقبت بهداشتی که در معرض تماس مستقیم با بیماران یا مواد عفونیهستند.

·        کودکان 6 ماه تا 4 سال

·        کودکان و افراد 5 تا 18 ساله که دارای شرایط پزشکیهستند که آنها را در معرض خطر عوارض آنفلوآنزا قرا می دهد.

هنگامی که این گروهها واکسینه شدند تمام افراد بین رنج سنی 25 تا 64 ساله باید واکسینه شوند و پس از آن افراد 65 ساله و بالاتر قرار می گیرند. تصمیم گیری در مورد گروههای واکسینه شونده باید بر مبنای گروههای هدف اولیه و براساس سطح ناحیه و قابلیت دستیابی به واکسن صورت گیرد.

 

آنتی بادی های از قبل موجود

واکسن های آنفلوآنزای فصلی اخیر حاوی آنتی ژن های حاصل از ویروسA آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک که در بهار 2009 پدید آمد نمی باشند. اخیراً ثابت شده است که واکسن 2009 تا 2010 حاوی آنتی ژن های حاصل از ویروس پاندمیکهستند.

مطالعه بر روی پاسخ‌های آنتی‌بادی واکنش دهنده متقاطع علیه ویروس آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک در سرم افرادی که با واکسن های آنفلوآنزای فصلی واکسینه شده بودند بین 2005 تا 2009 نشان داد که واکسیناسیون قبلی موجب برانگیختن پاسخ آنتی بادی محافظتی علیه این سویه شده است. با این وجود 33 درصد از افراد بالای 60 سال دارای تیترهای میکرونوترالیزاسیون بزرگتر و مساوی 160 بودند در مقایسه با 6 درصد از افراد در محدوده سنی 18 تا 40 و 9 درصد از افرادی که در رنج سنی 18 تا 64 سال بودند.

تیترهای میکرونوترالیزاسیون بزرگتر و مساوی 160 اغلب در ارتباط با حداقل 50 درصد کاهش در خطر ابتلا به عفونت آنفلوآنزا یا بیماری آنهستند اما اینکه آیا این تیترها موجب حفاظت نسبی علیه عفونت یا بیماری ناشی از ویروس A آنفلوآنزای H1N1 می شوند یا خیر هنوز معلوم نیست.

واکسیناسیون پنوموکک

در طی شیوع آنفلوآنزا، واکسیناسیون پنوموککی ممکن است در پیشگیری از  عفونت های ثانویه باکتریایی در بین افراد آلوده به ویروس آنفلوآنزا مفید باشد.

 مدیریت اولیه بیماری

مراکز تسهیلاتی مراقبتی باید دارای مکانیزمهای برای غربالگری بیماران مبتلا به بیماری تنفسی و جداسازی بیماران علامت دار باشند. برچسب بهداشت تنفسی و سرفه در اولین نقطه تماس با یک فرد آلوده به طور مشخص چسبانده شود.غربالگری بیماران باید در یک مکان دارای  فشار منفی هوا در حد امکان انجام گردد.

بیماران مشکوک یا تایید شده ابتلا به عفونت با ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک باید مستقیماً به داخل اتاقهای منفرد بیماران با درب های محکم بسته انتقال داده شوند. هوای حاصل از اتاق بیمار را می‌تواند مستقیماً به بیرون تهویه کرده یا می‌توان با استفاده از فیلتراسیون با فیلترهای HEPA دوباره به جریان انداخت.

  اقدامات احتیاطی

اقدامات احتیاطی استاندارد و تماس همراه با حفاظت چشم باید برای هفت روز پس از بروز بیماری تا بهبودی نشانه ها ادامه یابد و شاید در صورت ضرورت بیشتر از این مدت ادامه یابد. علاوه بر آن کاکنان مراقبت بهداشت باید از رسپیراتورها N95 به طور متداول استفاده نمایند. پزشکانی که از بیماران مشکوک یاتایید شده از نظر ویروسی A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک مراقبت یا نمونه‌گیری می‌کنند باید از دستکش های غیراستریل یکبار مصرف، گان و محافظ چشم استفاده نمایند. برچسب شستشوی الزامی دست با صابون و آب یا با ضدعفونی کننده‌های الکلی دست فوراً پس از درآوردن دستکش‌ها و سایر ابزار محافظتی پرسنلی و نیز پس از هر تماس با ترشحات تنفسی باید به دیوار نصب گردد. پرسنلی که فعالیت آنها به نحوی است که در معرض آئروسل‌ها قرار میگیرند (انتوباسیون اندوتراکئال، کار با نبولایزر، برونکوسکوپی، احیای قلبی- ریوی، جمع آوری نمونههای بالینی ) باید از رسپیراتورN95 استفاده نمایند. یک اتاق ایزوله عفونت هوازاد با فشار منفی هوا با 6 تا 12 تغییر جریان هوا در ساعت چنانچه در دسترس باشد باید مورد استفاده قرار گیرد.

بیمار باید در صورت ترک اتاق از ماسک جراحی استفاده نماید و باید حتماً دستهایش را بشوید و سایر اعمال بهداشتی تنفسی را دنبال نماید.

پایش کارکنان مراقبت بهداشتی

کارکنان مراقبت بهداشتی باید از نظر علایم  و نشانه های بیماری حاد تب دار تنفسی به طور روزانه پایش شوند. چنانچه علایم آنفلوآنزا در یکی از این افراد مشاهده شود از کارکردن وی باید ممانعت بعمل آورد و چنانچه هنوز مشغول فعالیت است باید فعالیت های مراقبت از بیماران را متوقف کرده و سوپروایزر وی و کارکنان کنترل عفونت باید در جریان قرار گیرند.

در جوامعی که آنفلوآنزای H1N1 A وجود دارد، HcWs همراه با بیماری تب دار تنقسی باید به مدت 7 روز از کار کناره گیری نماید تا علایم رفع شوند و در صورت امکان حتی زمان این کناره گیری ممکن است بیشتر نیز شود.HCWs همراه با بیماری تب دار تنفسی در یک جمعیت بدون انتقال آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک و نیز آنهای که از چنین بیماری مراقبت نمی کنند باید از دستورالعمل مربوط به نحوه بازگشت به کار پیروی نمایند.

HCWs بدون علامت در صورتی که تماس بدون محافظی با آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک داشته باشند چنانچه پروفیلاکسی ضد ویروسی را شروع کرده می باشد می تواند به کار خود بازگردد.

ویزیتورها

باید محدود به افرادی شود که ضرورتاً از مراکز مراقبت بیماران بازدید می‌کنند ویزیتورها باید قبل از ورود به بیمارستان از نظر بیماری حاد تنفسی مورد غربالگری قرار گیرند چون آنها ممکن است منبع عفونت باشند. ویزیتورها در هنگام مواجهه  با بیماران H1N1 باید از گان، دستکش وعینک محافظ استفاده نمایند و نیز رسپیراتور N95 و از طرفی باید بدانند که چگونه از آنها استفاده نمایند. این افراد همچنین در مورد بهداشت دست‌ها و محدود کردن تماس با سطوح و نیز محدودیت در عبور و مرور از مراکز تسهیلاتی مراقبت بهداشتی مطلع باشند.

 معیارهای فاصله اجتماعی

مراکز کنترل و پیشگیری از بیماریهای ایالات متحده معیارهایی را برای پیشگیری از انتشار ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک پیشنهاد می کند که شامل جداسازی محل سکونت افراد بیمار و استفاده از ماسک و رسپیراتور در مورد افرادی که در معرض خطر عوارض آنفلوآنزا قرار دارند (مانند آنهایی که در شرایط پزشکی مزمنهستند، کودکان کمتر از 5 سال، زنان باردار) می باشد و از طرفی باید خطر تماس با آنفلوآنزای H1N1 A را زمانی که آنها به ناچار در مکانهای عمومی که هوا جریان دارد می ایستند را مد نظر قرار دهند. در جوامعی که موارد متعددی از بیماری گزارش می شود افراد پرخطر باید از عبور و مرور در مکانهای عمومی پرهیز نمایند.

ماسک های صورت و رسپیراتورها

کارایی ماسک های صورت و رسپیراتورهای N95 در پیشگیری از انتقال آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک شناخته شده نیست. ماسک های صورت به طور محکم به صورت نمی‌چسبند و برای جلوگیری از تماس با ذرات درشت حاصله از دهان یا بینی استفاده می‌شود. رسپیراتور N95 به طور محکم می چسبد و ذرات کوچک را فیلتر می کند. استفاده بهینه از رسپیراتورهای N95 نیاز به نحوه استفاده از آن، آموزش و کلیرانس پزشکی دارد. رسپیراتور N95 برای کودکان یا افراد دارای محاسن توصیه نمی شود استفاده از ماسک صورت یا رسپیراتور N95 برای افرادی که در معرض خطر عوارض آنفلوآنزا در جامعه نیستند توصیه نمی شود حتی هنگامی که ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک در جریان باشد. استفاده از ماسک صورت یا رسپیراتور N95 باید تنها تحت برخی شرایط و مراکز نگهداری مورد بهره برداری قرار گیرد.

·    نواحی پرازدحام یا تماس نزدیک با کسانی که حضور آنها در نواحی که انتقال آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک تایید شده است باید از معیارهای زیر پیروی نمایند.

-     تماس نزدیک با افرادی که ممکن است بیمار باشند و از بودن در نواحی پرازدحام باید در حد امکان پرهیز نمود.

-   افرادی که در معرض خطر عوارض آنفلوآنزای قرار دارند باید از ماسک صورت یا رسپیراتور N95 استفاده نمایند چنانچه که از حضور آنها در نواحی پرازدحام نتوان جلوگیری نمود.

·    برای تماس‌های شغلی در مراکز غیرمراقبتی بهداشت، ماسک‌های صورت یا رسپیراتور N95 معمولاً توصیه نمی‌شود اما باید معیارهایی را برای فعالیت‌های کاری خود پیگیری نمایند چنانچه در تماس با فرد ILI که دارای تب، سرفه یا گلودرد باشند باید موارد زیر را رعایت نمایند:

-     کارکنان باید فاصله بیشتر یا مساوی 6 فوت را از فرد مبتلا به ILI رعایت نمایند.

-     ارتباط متقابل با فرد ILI باید در حد امکان مختصر باشد.

-     از فرد بیمار باید خواسته شود که آداب سرفه کردن و بهداشت دست را رعایت نماید و در صورت امکان از ماسک صورت استفاده نماید.

-     کارکنان در معرض خطر عوارض آنفلوآنزا باید از تماس با افراد ILI حتی گذرا اجتناب نماید.

-   کارکنان که قادر به اجتناب از افراد ILI نیستند از ماسک صورت یا رسپیراتور N95 استفاده نمایند. استفاده از ماسک های صورت و رسپیراتور N95 در مراکز مراقبت بهداشتی و برای پرستاران بیماران در خانه به طور جداگانه بحث خواهد شد.

جداسازی محل سکونت

افراد دارای ایمنی کامل در صورت ابتلا به بیماری شبه آنفلوآنزا (ILI ، تب با سرفه و گلودرد) باید حداقل 24 ساعت پس از بهبودی تب (°F100 یا °C8/37) بدون استفاده از داروهای کاهش دهنده تب در خانه به طور مجزا نگهداری شوند. این تصمیم همچنین در مورد کمپ ها، مدارس، مراکز تجاری و نواحی پرازدحام نیز باید رعایت شود اما در مورد مراکز مراقبتی بهداشت صدق نمی‌کند. دوره های طولانی تر ایزولاسیون (یعنی پس از رفع تمام علایم) ممکن است برای افرادی که در صورت بازگشت به مراکز نگهداری در عرض افراد پرخطر قرار می گیرند مانند کمپ برای کودکان مبتلا به آسم یا شیرخوارگاهها برای کودکان زیر 5 سال رعایت شود. تصمیم در مورد دوره ایزولاسیون باید هماهنگ با ادارات سلامت ناحیه و استان صورت گیرد.

افرادی که نیاز به مراقبت پزشکی دارند باید با کارکنان مراکز بهداشتی تماس بگیرند تا بیماری آنها گزارش گردد. بیمارانی که به شدت بیمارهستند (دیسترس تنفسی دارند) باید فوراً از توجهات پزشکی ویژه برخوردار گردند)

افراد بیماری که به اجتماع می روند (حتی برای پیدا کرن مراکز نگهداری یا مراقبت پزشکی) باید از ماسک صورت استفاده نمایند.

آنهایی که در بخش ایزولههستند و اعضای خانواده شان باید دستورالعمل کنترل عفونت را بدانند که شامل شستشوی دست با صابون و آب یا استفاده از ژل های الکلی مخصصو دست هنگامی که صابون و آب در دسترس نباشد توصیه می شود.

تماس های خانگی

تماس های خانگی افرادی که حداقل تماس با اجتماع را دارند باید به صورتی باشد که تنها یک عضو خانواده از فرد بیمار نگهداری نمایند و ترجیحاً در صورت بروز علایم اولیه بیماری بایددر خانه بماند. زنان باردار باید از مراقبت فرد بیمار خودداری نمایند.

استفاده از ماسک صورت یا رسپیراتور N95 برای روش های روتین مراقبت از افرادی که در معرض خطر آنفلوآنزا در اجتماع یا در خانه نیستند توصیه نمی شود حتی هنگامی که از فرد مبتلا به بیماری شبه آنفلوآنزا دارای تب همراه با سرفه یا گلودرد) مراقبت می کنند با این وجود استفاده از ماسک صورت یا رسپیراتور N95 باید برای افرادی که در معرض خطر عوارض آنفلوآنزاهستند و کسانی که مجبور به پرستاری از فرد آلودههستند باید مورد بررسی قرار گیرد.

استفاده از رسپیراتور N95 برای پرستاران در حین استفاده از تریتمنت های تنفسی (مانند استفاده از نبولایزر یا هالر) ضروری است.

نوزدان

مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری در ایالات متحده اقدامات احتیاطی زیر را برای زنان در برخورد با بیمار مبتلا به عفونت با ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک در صورتی که یک مورد تایید شده، احتمالی یا مشکوک باشند به شرح زیر ارائه می کند:

  • آغاز در درمان ضد ویروسی مناسب هرچه سریعتر در حد امکان.

·        جداسازی بیماران از زنان باردار سالم

·        قرار دادن ماسک جراحی بر روی بیمار در حین انتقال چنانچه قابل تحمل باشد.

·    بیمار باید از تماس نزدیک با نوزاد خود تا زمانی که داروی ضد ویروسی را به مدت 48 ساعت دریافت ننموده اجتناب نماید. در طی این مدت نوزاد باید در اتاق جداگانه توسط فردی که بیمار نیست تحت مراقبت قرار گیرد. بیمار باید تشویق شود که شیرخود را بدوشد و توسط فرد سالم دیگری آنرا به نوزاد خود بدهد.

·    چنانچه بیمار با نوزادش در تماس قرار گرفت باید از ماسک صورت استفاده نموده و گان و لباس پاکیزه بپوشد و آداب شستشوی دست و سرفه کردن را رعایت نموده و آنگاه اقدام به شیردادن نوزاد نماید. معیارهای محافظتی باید حداقل 7 روز پس از بروز علایم آنفلوآنزا ادامه یابد. این معیارها حتی هنگامی که بیمار به مدت 24 ساعت علایم بیماری را بروز نداد نیز باید ادامه یابد.

نوزاد باید شدیداً از نظر آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک مورد بررسی قرارگیرد خصوصاً چنانچه زایمان در فاصله 2 روز قبل تا 7 روز پس از بروز بیماری مادر صورت گرفته باشد.تصمیم برای پیشگیری ضد ویروسی و درمان نوزادان به طور جداگانه مورد بحث و بررسی قرار خواهد گرفت.

تغذیه با شیرمادر

مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری در ایالات متحده پیشنهاد می کند که زنان شیرده مبتلا به عفونت آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک به خاطر انتقال غیرفعال آنتی بادی ها علیه ویروس که می تواند نوزاد را ایمن نماید باید به شیردهی خود ادامه دهند. این در مورد نوزادان کمتر از 6 ماه بسیار حائز اهمیت است. زنان با بیماری شبیه آنفلوآنزا (تب با سرفه و گلودرد) باید شیرخود را برای شیردادن با بطری از طریق یکی از اعضای خانواده بدوشند. چنانچه این امر امکانپذیر نباشد زنان بیمار باید در طی شیردادن از ماسک صورت استفاده نمایند و چنانچه ماسک صورت در دسترس نباشد یا قابل تحمل نباشداز یک پارچه باید برای پوشاندن صورت هنگام سرفه و عطسه استفاده نمود. رعایت بهداشت دست و آداب سرفه کردن برای زنان مبتلا به آنفلوآنزا که برای مراقبت از نوزاد خود هنگام بیماری در صورتی که فردی دیگری مراقبت از نوزاد وجود ندارد الزامی است.

خط انتقال ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک از طریق شیرمادر ناشناخته است اگر چه گزارشاتی از ویرمی با آنفلوآنزای فصلی نادر بوده است. د مان ضد ویروسی یا پروفیلاکسی مادر تاثیر بدی بر روی شیر دهی ندارد. نوزادانی که مبتلا به آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک شده اند باید تغذیه آنها از شیرمادر ادامه داشته باشد.

خلاصه و توصیه ها

در اواخر مارس و اوایل آوریل 2009، شیوع عفونت ویروس A آنفلوآنزای H1N1 در مکزیک شناسایی شد و موارد بعدی در بسیاری از کشورها گزارش گردید. در 11 ژوئن 2009، سازمان بهداشت جهانی سطح انتشار آن را به بالاترین حد یعنی فاز 6 گزارش نمود که دلیل بر انتشار گسترده آن حداقل در سطح دو قاره بوده است.

تعریف مورد آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک

تعریف موارد مشکوک ، احتمالی و تایید شده عفونت ناشی از ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک بر مبنای علایم ،نشانه ها و اطلاعات اپیدمیولوژیک صورت می گیرد. 

 

پروفیلاکسی

·    برای بیمارانی که پروفیلاکسی برای عفونت ویروس  A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک مجاز است توصیه می شود که از اوسلتامی ویر یا زانامی ویر استفاده شود. پروفیلاکسی ضد ویروسی باید به مدت 10 روز به دنبال آخرین تماس با یک بیمار تایید شده ادامه یابد.

·        توصیه برای پیشگیری از ویروس Aآنفلوآنزای H1N1 پاندمیک در زنان باردار و نوزادان در بالا توضیح داده شده است.

 

کنترل عفونت و حفظ فاصله با شخص بیمار

 کنترل عفونت شدید و حفظ فاصله با فرد آلوده به منظور کاهش انتقال آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک باید رعایت شود.

 

 

علایم و نشانه‌های آنفلوآنزای ناشی از ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک مشابه آنفلوآنزای فصلی است اگر چه تظاهرات معده – روده ای ظاهراً در ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک شایع است. شدت آن در طی پاندمی آنفلوآنزا از 1918 تا 1919 کمتر بوده است.

 

علایم و نشانه ها

اکثر یافته های بالینی پاندمی ناشی از ویروس A آنفلوآنزای H1N1 در سال 2009 تب، سرفه، گلودرد، بیقراری، سردرد و درد عضلانی  بوده و استفراغ و اسهال نیز نادر نمی باشد. سایر یافته های غالب شامل لرز، درد عضلانی و درد مفاصل است.

برخی گروهها از جمله نوزادان، افراد مسن و میزبانهای دارای ضعف ایمنی نیز ممکن است دارای تظاهرات آتیپیک باشند. محدوده کامل عوارض عفونت ناشی از این ویروس نامعلوم است اگر چه موارد پنومونی مرگبار و غیرمرگبار نیز روی داده است.

کودکان

کودکان نیز دارای علایم و نشانه های متداول آنفلوآنزا مانند تب و سرفههستند. نوزادان ممکن است دارای تب و بیحالی باشند و سرفه و سایر علایم تنفسی تیپیک  را نداشته باشند. علایم شدید بیماری در نوزادان و کودکان ممکن است شامل آپنه، تاکی پنه، دیس پنه، سیانوز، دهیدراتاسیون تغییر سطح هوشیاری و تحریک پذیری شدید باشد. کودکان کمتر از5 سال بیشتر  در معرض خطر عوارض آنفلوآنزا هستند.

 

 افراد بالغ در معرض خطر

از میان 533 بیمار مبتلابه آنفلوآنزایH1N1 تایید شده یا احتمالی در کالیفرنیا شایع ترین فاکتورهای خطر برای عوارض آنفلوآنزا شامل :بیماریهای مزمن ریوی (آسم یا بیماری ریوی انسدادی مزمن، 37 درصد) ، شرایط افت  سیستم ایمنی (17 درصد)، بیماری قلبی (17 درصد)، بارداری (17 درصد) دیابت ملیتوس (13 درصد) و چاقی (13 درصد) است.

اگر چه بیماران مسن در معرض بیشترخطر عوارض آنفلوآنزا هستند، عفونت های ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک در چنین افرادی شایع نیست که می تواند به خاطر ایمنی ناشی از عفونت قبلی با ویروس آنفلوآنزای مشابه از لحاظ ژنتیکی باشد که تا قبل از سال 1957 جریان داشت. مطالعه بر روی پاسخ های آنتی بادی در برابر ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک در سرمهای ذخیره شده نشان داد که 33 درصد از افراد بالای 60 سال دارای تیترهای میکرونوترالیزاسیون بیش از 160 در مقایسه با 6 درصد از افراد در محدوده سنی 18 تا 40 و 9 درصد از افراد در محدوده سنی 18 تا 64 می باشند. تیترهای میکیرونوترالیزاسیون بیش از 160 در ارتباط با حداقل یک کاهش 50 درصدی در برابر خطر ابتلا به عفونت آنفلوآنزا با بیماری است اما اینکه آیا این تیترها می تواند موجب حفاظت جزیی در برابر پاندمی ناشی از عفونت بااین ویروس یا بیماری حاصلی از آن باشد هنوز معلوم نیست. در مطالعه ای که اخیرا در مجله New England journal of medicine   منتشرگردیده مشخصات اپیدمیولوژیک کلیه بیماران بستری در آمریکا ازآوریل تااواسط ژوئن 2009 بررسی شده و مشخص گردیدکه حدود 4/3موارد بستری در افراد با  بیماران زمینه ای مانند آسم ، بیماریهای قلبی، ریوی ، نورولوژیک ،دیابت و حاملگی رخ داده است.

یافته های آزمایشگاهی

هم لوکوسیتوز و هم لوکوپنی در بیماران بستری مشاهده شده است. در مکزیک، بسیاری از بیماران بستری لوکوپنی ، آمینوترانسفراز افزایش یافته، لاکتات دهیدروژناز بالا و افزایش کراتینین فسفوکیناز داشتند. برخی از بیماران نیز دچار نارسایی کلیوی بودند.

محدوده عوارض

تقریباً 2 تا 5 درصد از موارد اثبات شده نیاز به  بستری  خواهند داشت. با این وجود تعداد موارد بیماری بدون علایم  تقریباً گزارش نشده است و درصد موارد نیاز به بستری در این بیماران بسیار پایین‌تر بوده به طوری که در حدود3/0 درصد موارد در ایالات متحده تخمین زده می شود. علت اصلی پذیرش این بیماران جهت بستری پنومونی و دهیدراتاسیون بوده است. در طی پاندمی 2009، پنومونی سریع پیشرونده ، نارسایی تنفسی و سندرم دیسترس تنفسی حاد در برخی موارد در مکزیک گزارش شده است. بین اواخر مارس و اواخر آوریل 2009، 2155 مورد پنومونی شدید شامل 821 مورد بستری و 100 مورد مرگ به شبکه نظارت اپیدمیولوژیک مکزیک گزارش شده است. در مقایسه با مکزیک، پنومونی در بیماران مبتلا به ویروس A، آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک در ایالات متحده نامتداول بوده است.

از  18 بیماری که در مکزیک به خاطر پنومونی ناشی از آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک بستری شدند، همگی  دارای تب، سرفه، دیس پنه یا دیسترس تنفسی، سطح افزایش یافته سرمی لاکتات دهیدروژناز، پنومونی bilateral patchy بودند. سطح افزایش یافته کراتین کیناز و لنفوپنی نیز یافته شایعی بود که به ترتیب در 62 و 61 درصد از بیماران مشاهده گردید. 12 بیمار نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی پیدا کردند و 7 نفر از آنها جان باختند.

عفونت های باکتریایی متعددی در بیماران مبتلا به ویروس آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک شناسایی شده است از جمله می توان امپی یما، پنومونی نکروز دهنده و عفونت توأم باکتریایی را نام برد که پنومونی مرتبط با ونتیلاتور را نیز باید به آن افزود.

4 کودک در تگزاس که مبتلا به آنفلوآنزای H1N1 A بودند دچار تشنج شدند که سه تای آنها دارای الکتروآنسفالوگرام غیرطبیعی بودند. تمام چهار نفر آنها بهبود یافتند. گزارش دیگری در مورد عوارض ناشی از ابتلا به آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک، پنومونی و ARDS بود که آمبولی های ریوی چندگانه رابه همراه داشت.

در میان 30 بیمار بستری در کالیفرنیا 19 (64 درصد) دارای شرایط پزشکی زمینه ای بودند، 5 مورد باردار (17 درصد)، 6 مورد (20 درصد) نیاز به بستری در بخش مراقبت های ویژه و 4 مورد (13 درصد) دارای نارسایی تنفسی بودند. از 25 بیماری که دارای رادیوگرافهای سینه بودند ، 15 (60 درصد) پنومونی مشاهده شد. هیچکدام از آنها دچار پنومونی باکتریایی ثانویه نبودند و مرگ نیز مشاهده نشد.

محدوده عوارض عفونت ناشی از آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک مشابه آنفلوآنزای فصلی  و به شرح زیر است:

-         بدتر شدن وضعیت بیماری مزمن زمینه ای

-         بیماریهای دستگاه  مجرای فوقانی تنفسی (سینوزیت، اوتیت مدیا، خروسک (Croup) )

-         بیماریهای دستگاه تحتانی تنفسی (پنومونی، برونشیولیت، حالت آسم)

-         قلبی (میوکاردیت، پریکاردیت)

-         نورولوژیک (انسفالوپاتی عفونی حاد و پس از عفونت، انسفالیت، تشنج تب خیز، حالت صرع)

-         سندرم شوک سمی

-         پنومونی باکتریایی ثانویه همراه یابدون سپیس

زنان باردار

در طی اپیدمی های ناشی از آنفلوآنزای فصلی و پاندمی های قبلی در زنان باردار میزان ناخوشی ومرگ بالا بود. در ایالات متحده در طی پاندمی آنفلوآنزای H1N1 A افزایش میزان بستری در زنان باردار در مقایسه با جمعیت معمولی مشاهده شد. علاوه بر آن 6 مرگ مرتبط با آنفلوآنزا در زنان باردار در مرکز کنترل و پیشگیری بیماری در ایالات متحده بین ماههای 15 آوریل و 16 ژوئن 2009 گزارش گردید. تمام مرگ ها در زنانی روی داد که دارای پنومونی پیشرفته و سندرم دیسترس تنفسی حاد بودند ونیاز به ونتیلاسیون مکانیکی داشتند. سایر کشورها نیز افزایش خطر آنفلوآنزای شدید را در زنان باردار در طی پاندمی 2009 به ویژه در سه ماهه دوم و سوم بارداری گزارش کردند.

در طی پاندمی قبلی آنفلوآنزای، افزایش خطر سقط خودبخودی و تولد زودهنگام نوزاد در بین زنان باردار به ویژه آنهایی که پنومونی داشتند گزارش گردید. یکی از 5 زن باردار نیاز به بستری به خاطر ابتلا به آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک و دوتن دیگر به دلیل عوارض توسعه یافته دچار سقط خودبخودی (هفته 13 بارداری) و پارگی زودهنگام غشاها (هفته های 35 حاملگی) گردیدند.

مرگ

آنفلوآنزای فصلی منجر به افزایش مرگ و میر در بیماران مبتلا به شرایط پزشکی مزمن از جمله زنان بارداری که در محدوده سنی بیماری هستند گردیده است. الگوی مشابهی در آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک مشاهده شد اگر چه افراد میانسال نیز تحت تأثیر قرار گرفتند. این ممکن است ناشی از میزان ایمنی قبلی در افراد مسن تر باشد که تا قبل از سال 1957 با ویروس های آنفلوآنزایی که از لحاظ ژنتیکی مشابه اند در تماس بودند.

اکثر موارد مرگ و میر در ارتباط با نارسایی تنفسی حاصل از پنومونی شدید همراه با ارتشاح چند کانونی و سندرم دیسترس تنفسی حاد بوده است. علاوه بر نارسایی تنفسی، نارسایی کلیوی یا چند ارگانی (چند اندامی) در 24 درصد از موارد در مکزیک روی داده است.

تنوع در شدت عفونت های انسانی ناشی از ویروس های آنفلوآنزای خوکی قبل از پاندمی 2009 در مطالعات مختلف گزارش شده است که این یافته ها به شرح زیر می باشد:

-     در یک مطالعه مروری از 37 مورد عفونت انسانی ناشی از ویروس آنفلوآنزای خوکی بین سالهای 1958 تا 2005 معلوم شد که 6 مورد (17 درصد) منجر به مرگ گردید تمام آنها در اثر پنومونی جان باختند. ویروس آنفلوآنزا تنها پاتوژن شناخته شده از ریه 4 بیمار بوده است در یک بیمار، استرپتوکوکوس ویریدنس، گونه های نیسریا، و گونه های کلبسیلا نیز علاوه بر ویروس آنفلوآنزا شناسایی گردید.

-     بین 2005 تا ژانویه 2009 ، 12 مورد از عفونت انسانی ناشی از ویروس آنفلوآنزای خوکی در ایالات متحده شناسایی شد که هیچ مرگی را به همراه نداشت.

-         در شیوع بین سربازان در Fort Dix نیوجرسی در سال 1976 که بالغ بر 230 مورد مبتلا شدند تنها یک مورد مرگ گزارش گردید.

-     یک عفونت انسانی مرگبار در اثر ویروس آنفلوآنزای خوکی که با پنومونی همراه بود نیز در زن بارداری که قبل از آن از لحاظ سلامتی مشکلی نداشت در سال 1988 گزارش گردید.

تشخیص

چه کسانی باید بررسی شوند

بررسی ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک باید در افراد با بیماری تنفسی تب دار حاد (یک درجه حرارت F ° 100 یا بیشتر و بروز حداقل یکی از موارد زیر شامل آبریزش، احتقان بینی، گلودرد یا سرفه) یا سندرم شبه سپسیس صورت گیرد.

تقدم آزمایش با افراد زیر است:

-         آنهای که نیاز به بستری شدن دارند.

-         آنهایی که در معرض خطر عوارض شدیدهستند.

لذا فقط افرادی که مشکوک به آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیکهستند که نیاز به تشخیص تایید شده دارند بلکه چنانچه بیماری علایم باشد یا فرد به نواحی که در آن موارد تایید شده گزارش شده باشد سفر نماید نیز باید تحت آزمایش قرار گیرد.

نمونه ها

برای اثبات تشخیص آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک، نمونه تنفسی فوقانی (سواب نازوفارنژیال، سواب بینی، سواب گلو، سواب اوروفانژیال/ نازوفارنژیال یا آسپیره بینی) باید جمع آوری گردد. در بیماران انتوبه، آسپیره اندوتراکئال نیز باید جمع آوری گردد.

سواب های دارای سر حاوی مواد مصنوعی مانند پلی استر یا داکرون) و یک شفت آلومینیومی یا پلاستیکی باید استفاده شده سواب‌هایی با قسمت  راسی از جنس کتان و شفت چوبی توصیه نمی‌شود. سواب‌های حاصل از آلژینات کلسیم، قابل قبول نیست. ویال نمونه گیری سواب باید حاوی 1 تا 3 میلی‌متر از محیط انتقالی ویروسی باشد.

نمونه ها باید در محیط های انتقالی ویروس قرار داده شده و بر روی یخ (°C4) یا به صورت یخچالی فوراً به آزمایشگاه منتقل گردند. به محض اینکه نمونه ها وارد آزمایشگاه شد آنها باید یا در یخچال °C4 یا در فریزر 70- ذخیره شوند. چنانچه فریزر70- در دسترس نبود آنها را ترجیحاً در کمتر از یک هفته می توان در یخچال نگهداری کرد. نمونه ها باید بر روی یخ خشک  و  در ظروف با برچسب مشخص انتقال داده شود و باید شامل اطلاعات درخواستی آزمایشگاه رفرانس باشد.

 تستهای پیشنهادی

 تست های پیشنهادی برای تایید تشخیص ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک،

 Real Time RT-PCR برای آنفلوآنزای A، B، H1 و H3 است. با این وجود  گاهی  RT-PCR تنها زمانی انجام می شود که نتایج با بررسی های بالینی تضاد دارد یا هنگامی که فایده ای برای سلامت عموم داشته باشد.

جدا سازی ویروس A آنفلوآنزای H1N1 با استفاده از کشت ارزش تشخیصی دارد اما کشت معمولاً به حدی کند است که از آن نمی توان به عنوان راهنمای کنترل بالینی استفاده نمود. کشت منفی ویروس دلیل بر عدم وجود عفونت ناشی از ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک نمی باشد.

تستهای سریع تشخیصی آنتی ژن

پزشکان ممکن است از تستهای سریع تشخیص آنتی ژن آنفلوآنزا جهت بررسی و ارزیابی بیماران مشکوک به ابتلا به ویروس آنفلوآنزای H1N1 A پاندمیک استفاه نمایند اما نتایج باید با احتیاط گزارش گردد. اثبات عفونت ناشی از ویروس آنفلوآنزای H1N1 A تنها می تواند از طریق Real Time RT-PCR یا کشت صورت گیرد.

حساسیت و اختصاصیت تست سریع تشخیصی آنتی ژن برای عفونت ویروسA آنفلوآنزای H1N1 اثبات نشده است ولی حساسیت ضعیف برای آنفلوآنزای فصلی تایید شده است. بر مبنای اطلاعات اندکی که وجود دارد حساسیت تست سریع تشخیصی آنتی ژن برای شناسایی آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک احتمالاً مشابه یا کمتر از حساسیت آن برای شناسایی آنفلوآنزای فصلی است.

از بین 39 بیمار مبتلا به آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک که به وسیله RT-PCR تایید شده است 20 مورد دارای تست مثبت از نظر آنتی ژن با استفاده از کیت (Quidel) Quick Vue Influenza A+B بوده اند که میزان حساسیت 51 درصد بوده است. 12 مورد از 19 بیماری که آنفلوآنزای H1N1 فصلی داشتند به وسیله RT-PCR دارای یک تست مثبت آنتی ژنی بودند. (حساسیت 63 درصد) در همان مطالعه، اختصاصیت تست سریع آنتی ژنی 99 درصد برای بیماران مبتلا به سویه پاندمیک یا سویه فصلی آنفلوآنزای H1N1 گزارش شده است.

برخی از تست های سریع آنتی ژن آنفلوآنزا که از لحاظ تجاری در دسترسهستند می توانند ویروس های آنفلوآنزای  A و B را شناسایی کنند. بنابراین بیماری که تنها مبتلا عفونت با ویروس B آنفلوآنزا است نباید مشکوک به داشتن عفونت با ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک بود.در مقایسه، بیمار دارای تست مثبت آنتی ژنی برای آنفلوآنزای A ممکن است به عنوان یک مورد احتمالی موردبررسی قرار گیرد چنانچه این فردسایرعلایم  را داشته باشد. تست سریع منفی آنفلوآنزا دلیل بر فقدان عفونت نیست.

 

نقش خوک ها

خوک‌ها نقش مهمی در انتقال درون گونه‌ای ویروس آنفلوآنزا دارند. سلول‌های خوک حساس به بیماری دارای گیرنده‌هایی برای ویروس‌های آنفلوآنزای ماکیان (گیرنده اسید سیالیک با پیوند 3-2 آلفا) و ویروس‌های آنفلوآنزای انسانی (گیرنده اسید سالیک با پیوند 6-2 آلفا) است که چنانچه یک سلول خوکی با بیش از یک سویه آلوده گردد امکان بازآرایی ویروس آنفلوآنزا از گونه های مختلف را به وجود می آورد.

در اواخر دهه 1990 ، بازآرایی سه گانه ویروس‌های آنفلوآنزای A خوکی حاوی ژنهایی از خوک، انسان و ماکیان بوده که در بین گله‌های خوک در آمریکای شمالی شناسایی گردید. 11 مورد اسپورادیک از بازآرایی سه گانه ویروس‌های A آنفلوآنزای H1 خوکی در ایالات متحده در فاصله دسامبر 2005 وفوریه 2009 گزارش گردد که 9 بیمار در معرض تماس با خوک بودند.

هنوز معلوم نیست که چگونه این ویروس می تواند به انسان انتقال یابد. در 2 مه 2009، دولت کانادا شناسایی ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک را از یک گله خوک در آلبرتای کانادا گزارش نمود. گمان می رفت که این خوک ها به دنبال تماس با کارگران مزرعه که اخیراً از مکزیک برگشته بودند و دچار بیماری شبه آنفلوآنزا شده بودن آلوده شدند. هیچ خطری در اثر مصرف گوشت پخته خوک مبتلا گزارش نشده است.

 درمقایسه با شیوع قبلی ویروس های آنفلوآنزای خوکی که در بالا ذکرشد، پاندمی عفونت ناشی از ویروس  A آنفلوآنزای H1N1 که در مارس 2009 آغاز گردید ظاهراً از طریق انتقال فرد به فرد صورت گرفته است چرا که تعداد زیادی از بیماران مبتلا به بیماریهای تنفسی در مدت کوتاهی در نقاط مختلف جهان شناسایی شدند. ایزولههای متعددی که در ایالات متحده موجب بیماری شدند از لحاظ ژنتیکی با ایزوله های مکزیک یکسان بودند که دلیل بر انتقال فرد به فرد می باشد.

براساس آنالیز سازمان بهداشت جهانی، داروهای اولیه از شیوع در مکزیک و سایر کشورها، گسترش بیماری ازراه انتقال ظاهراً نسبت به آنفلوآنزای فصلی بالاتر بوده است. میزان حمله ثانویه سویه مولد این پاندمی در حدود 22 تا 33 درصد تخمین زده می شود در مقایسه بارقم  5 تا 15 درصد که در مورد آنفلوآنزای فصلی برآورد شده است. با این وجود مراکز کنترل و پیشگیری بیماریهای ایالات متحده متعاقباً گزارش کرد که میزان حمله مشاهده شده در آمریکا مشابه آنفلوآنزای فصلی بوده است.در مطالعه ای که در ژاپن صورت گرفته ،میزان حمله ثانویه H1N1 در اعضای خانواده که درتماس بابیمار بوده وپروفیلاکسی دریافت ننموده اند 6/7 % گزارش گردید.

 دوره کمون

اگر چه دوره دقیق کمون عفونت ناشی از ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک هنوز اثبات نشده است اما محدوده آن را یک تا 7 روز و در اکثر موارد 1 تا 4 روز می دانند.

 انتشار

چرخه دوره انتشار ویروس A آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک نامعلوم است مدت برآورد شده انتشار آن مشابه ویروس آنفلوآنزای فصلی می باشد . بیماران مبتلا به عفونت ویروسA آنفلوآنزای H1N1 پاندمیک از یک روز قبل از بروز علایم و نشانه های بیماری تا قطع شدن تب مسریهستند.

 بر اساس توصیه CDC در اگوست 2009 افراد با علایم شبه آنفلوآنزا بایدتاحداقل 24 ساعت پس از قطع تب (8/37 درجه سلسیوس ) درمنزل بمانند.در توصیه قبلی این سازمان پیشنهاد می شدکه افراد بیمار تا7 روز پس از شروع بیماری یا تارفع علایم (هرکدام طولانی ترباشد) درمنزل بمانند.توصیه جدید CDC   در مواردی که افراد درمعرض خطر بیشتری برای عوارض آنفلو آنزا نیستند مصداق دارد (مانندمدارس) و درمورد پرسنل بهداشتی صدق نمی نماید. دوره طولانی تر انتشار ممکن است در کودکان (به ویژه نوزادان، افراد مسن، بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن و میربان های دارای ضعف ایمنی روی دهد).در کودکان این دوره ممکن است حتی تا10 روزادامه یابد.

تا 10اکتبر 2009در منطقه مدیترانه شرقی( (EMRO تعداد13855 مورد اثبات شده آنفلوآنزای   H1N1توسط سازمان بهداشت حهانی گزارش گردیده که از این مورد76 موردبه ایران اختصاص داشته است .همچنین تا این تاریخ ازمنطقه EMRO 90 موردمرگ ناشی از این بیماری گزارش شده است . ، بالغ بر 375000 مورد اثبات شده آزمایشگاهی و  بیش از 4500 مورد مرگ ناشی H1N1 در جهان  گزارش گردید. در بسیاری موارد تعداد واقعی بیماران بسیار بیشتر از تعداد اثبات شده بوده است. به همین خاطر، پایش بیماری به سمت پیگیری موارد فردی در کشورهای دارای انتشار بیماری به سمت کنترل موارد بیماری در کشورهایی که با تازگی درگیر شده‌اند تغییر یافت.

بالغ بر 10200 مورد اثبات شده آزمایشگاهی از پاندمی عفونت A آنفلوآنزای H1N1 در 6 جولای 2009 در مکزیک گزارش گردید که 119 مورد مرگ را به همراه داشت. سازمان بهداشت جهانی در اوایل ژوئن 2009 گزارش نمود که شیوع بیماری در مکزیک در اواخر آوریل به بالاترین حد خود رسیده است اگر چه از زمان این گزارش همچنان موارد جدیدی نیز شناسایی می شد.

در ایالات متحده در 24 جولای 2009، بالغ بر 43000 مورد بیماری اثبات شده از 55 ایالت و ناحیه گزارش گردید اما گزارش تعداد موارد متوقف شد. در اکثر موارد ایالات متحده بیماری ملایم بود اگر چه برخی بیماران نیاز به بستری در بیمارستان پیدا کردند و حتی برخی از آنها فوت کردند.

 

انتشار سنی

ویژگی بارز پاندمی ناشی از سویه های نوظهور آنفلوآنزا، ایجاد عفونت شدید در افرادی است که در محدوده سنی آنفلوآنزا نیستند. در مقایسه، آنفلوآنزای فصلی بیشتر عامل بیماری شدید در نوزادان، کودکان و افراد مسن است. از اواخر مارس تا اواخر آوریل 2009 در مکزیک، 87 درصد مرگ و 71 درصد پنومونی شدید در بیمارانی که در محدوده سنی بین 5 تا 59 سال بودند روی داد که 17 درصد منجر به مرگ و 32 درصد دچار پنومونی شدید ناشیاز عفونت آنفلوآنزا در طی اپیدمی های اول آنفلوآنزا گردید. و در مقایسه از 532 مورد پاندمی ویروسی A آنفلوآنزای H1N1 در ایالات متحده، 318 (60 درصد) در افراد 18 سال یا جوان تر (محدوده سنی 3 ماه تا 81 سال) روی داد که مشابه انتشار سنی آنفلوآنزای فصلی بود.

سطح هشدار پاندمی

در 11 ژوئن 2009، سازمان بهداشت جهانی سطح هشدار پاندمی را به بالاترین حد یعنی فاز 6 گزارش نمود که دلالت بر انتشار گسترده آنها در جوامع، حداقل در سطح دو قاره بود.

 

 

 

 

مترجمین :دکترمسعود اسلامی،دکتر گیتا اسلامی

،دکتر آناهیتا سنایی، دکتر معصومه نویدی نیا


٠٧:٣٣ - جمعه ١٦ بهمن ١٣٨٨    /    شماره : ٢٤٤    /    تعداد نمایش : ٣٣٨٨


نظرات بینندگان
این خبر فاقد نظر می باشد
نظر شما
نام :
ایمیل : 
*نظرات :
متن تصویر:
 





وضعیت آب و هوا
weather.ir is down
آمار بازدید
 بازدید این صفحه : 7852
 بازدید امروز : 55
 کل بازدید : 769943
 بازدیدکنندگان آنلاين : 2
 زمان بازدید : 0/2188