صفحه اصلی|درباره ما|جستجوي پيشرفته|تماس با ما
معرفی مرکز
  مرکز تحقیقات عفونی اطفال به عنوان جزیی از نظام تحقیقات کشور و در چهار چوب سیاست‌های پژوهشی و بر اساس چشم انداز خود مأموریت‌هایی را در زمینه‌های رفع نیازهای بهداشتی، ارتقاء سطح سلامت جامعه، افزایش میزان تحقیقات کاربردی، بالابردن سطح علمی کشور و افزایش روحیه پژوهشگری در کادر آموزشی و فارغ التحصیلان، عهده دارد.
عنوان ها
ورود
نام کاربری :   
کلمه عبور :   
 
متن تصویر:
[عضویت]
نظرسنجی
از چه طریق با سایت آشنا شده اید؟

جستجو در اینترنت
نشریات
سمینارها
موارد دیگر

ساعت
خداوند سبحان حقوق مردم را بر حقوق خود مقدم داشته است٬ پس هر کس حقوق مردم را ادا نماید٬ به ادای حقوق الهی می انجامد. منبع : شرح غرر الحکم ٣/٣٧٠
اخبار > برگزاری ژورنال کلاب مورخ 95/2/11مرکز تحقیقات عفونی اطفال


  چاپ        ارسال به دوست

برگزاری ژورنال کلاب مورخ 95/2/11مرکز تحقیقات عفونی اطفال

جلسه در مورخ 95/2/11با حضور دکتر کریمی ، آرمین ، فهیم زاد ، طباطبایی ، قنایی ، شیوا ، پورمشتاق و شیروانی برگزار شد

در ابتدا کودک 8 ساله با سابقه تب و سرفه معرفی گردید .

کودک فرزند اول مادر گراوید یک بوده و با تب و لرز و سرفه طولانی از 26 فروردین مراجعه نموده است . وی سابقه بستری های متعدد داشته است . واکسینایون کامل بوده پدر و مادر منسوبند . ظاهر بیمارنرمال است و ساچوراسیون اکسیژن صد در صد دارد . سمع ریه صدای اضافه نداشته ، کلابینگ انگشتان وجود نداشت. در مراجعه تعداد گلبول سفید به تعداد 5000 با پلی 60 درصد و پلاکت پانصد هزار و ESR 80 و CRP 90 بوده است . یک هفته قبل از بستری در رادیوگرافی ریه انفیلتراسیون متعدد در ریه داشت .  در رادیوگرافی اول در هر دو طرف از یک سوم قطرلترال قفسه سینه به بعد انفیلتراسیون دیده نمیشود . در صورت وضعیت بازدم فشار داخل قفسه سینه افزایش مییابد /در این رادیوگرافی silohet signنداریم و این به این معنا است که مشکل بیمار پشت قلب بوده لوب لینگولا مشکل دارد . در این بیمار چون رادیوگرافی در حالت بازدم بوده است افزایش نقش برونکوواسکولار را بصورت مشوک داشته ولی بیمار با این رادیوگرافی تب دار بوده و سرفه هم میکرده است .بعد از رادیوگرافی اول چون تصویر واضح پنومونی در رادیوگرافی وچود نداشت ، بیمار با آنتی بیوتیک خوراکی مرخص گردید. بعد از یک هفته بیمار بدلیل عدم پاسخ به درمان آنتی بیوتیکی در بخش بستری گردید در رادیوگرافی فعلی یک درگیری لوبار در سطح فوقانی ریه چپ دارد . اگردر رادیوگرافی consolidation  موجود باشد میتوان air brochogram را که تصویر راههای هوایی بزرگ است رادید و اگر اتلکتازی باشد شیفت مدیاستن بسمت درگیری راداریم و کلاپس و پنومونی هر دو silohet sign ایجاد میکنند . کلاپس اگر اولیه باشد ریه به همان سمت کشیده میشود و در مورد کلاپس ثانویه اگر رخ دهد ممکن است بعلت اثر فشاری باشد که شیفت ایجاد نمیکند . .در صورت پرهوایی صاف شدن دیافراگم داریم . در کلاپس و در صورت بسته شدن برونش ها air bronchogram وجود ندارد . در حین درمان در این مرکز با سفتریاکسون و وانکومایسین در ناحیه فوقانی چپ مناطقی از وجود هوا در محل دیده میشود . در صورت وجود آبسه سطح مایع هوا اطراف ناحیه دیده میشود ولی در پنوماتوسل علاوه بر اینکه سطح مایع هواوجود ندارد ،ضایعه نیزدیواره واضحی ندارد . محل پنوماتوسل در مناطق مختلف ریه است و در ناحیه کانسالیدیشن ، در محل مورد نظر رال وجود ندارد . اگر در داخل نقاط متعددی ازناحیه درگیر، تخریب بافت داریم و سطح مایع هوا نداریم نشانه نکروز در محل است. آبسه نمای واحد دارد . در نکوتایزینگ پنومونیت دیواره نمیبینیم . رادیوگرافی دوم ،در شش روز از شروع درمان به صورت نکروز در ناحیه مشاهده شده است و بیمار تا آن زمان تب داشته است .در سی تی اسکن انجام شده در بیمار فرق کلاپس با کلاپس کانسولیدیشن را نشان میدهد . از نظرترم کلی رادیولوژی ،هر نوع تراکم را کان سالیدیشن گویند . در سی تی بیمار کدورت در ناحیه فوقانی ریه چپ وجود دارد . این رادیوگرافی بدون کانتراست است . اگر با کانتراست بود نفوذ ماده حاجب در اطراف ناحیه درگیر نداشتیم . پس در نکروتایزینگ پنومونیت در ناحیه درگیر وجود کنتراست را ندیده و اما در اطراف ناحیه هم مثل آبسه enhancement  نداریم . بیمار در ناحیه پری هیلار و مدیاستن و نواحی پارتراکئال لنفادنوپاتی داشت  . در نمای قله ریه نمای نکروز را با کاهش لوسنسی داریم ولی در موارد بدون بافت نمای آبسه مد نظر است . برای بیمار سفتریاکسون و وانکومایسین و آزیترومایسین شروع شد . بیمار در طول درمان جواب به درمان داد. در این بیمار پیرو مراجعه به یکی از بیمارستانهای سطح تهران توصیه اکید به انجام جراحی و لوبکتومی شده بود ولی بیمار به درمان جواب داد و نیازی به این جراحی خطیر بری بیمار وجود نداشت .

دکتر سخاوی در مورد پنومونیت نکروزان یک مقاله مطرح نمودند

نکروتایزینگ پنومونی فرم شدید درگیری ریه بصورت آبسه و کاویتاسیون در ریه بوده درگیری پلورال را همراه دارد . علل عفونی ایجاد کننده این مشکل  از همه شایعتر است و بخصوص پنوموکوک و استاف اورئوس و مایکوپلاسما و ادنوویروس و ویروس آنفلوآنزا بصورت درگیری ثانویه  با استاف وجود دارد . مشکل بیمارممکن است مزمن باشد و یا با مرگ و میرهمراه باشد . در عفونتهای باکتریال کشت اکثرا منفی است و از تکنیکهای مدرن برای تشخیص سود میبریم . استرپتوکوک میتیس و پایوژن و فوزوباکتریوم و هرپس و سایتومگلال و کاندیدا و هیستوپلاسما و آسپرژیلوس و کریپتوکوکوس بهنوان عامل مطرح است و در مورد قارچ باید نقص ایمنی بررسی شود . علل غیر عفونی شایعتیرین ان آسپیراسیون غذا و درسایر موارد ، بیماریهای دیگر میتواند با عفونت کامپلیکیت شود. GVHD, Chrone , mineral inspiration, TSS, lupus , necrotizing vasculitis , wegner از گروه بیماریهای دیگراست . در این حالت وضعیت نرمال ریه تخریب شده و یک کاویته با یک دیواره وجود دارد که با راههای هوایی ارتباطی ندارد و با گاز یا مایع پر میشود . در مورد پنوموکوک ، تولید واکسن ها از سال 2000 تا 2001 انجام شده و دیده شده بیماریهای invasive با واکسیناسیون آن کاهش پیدا کرده است . در نوع 7 والان 7 سروتیپ بوده که پنوموکوک ها را پوشش میدهند . بعد از واکسیناسیون کاهش در پنومونی و عوارض هم در افراد ایمونیزه با واکسن وهم در سایر افرد که واکسینه نشده اند دیده شده ولی بعد از مدتی افزایش پنومونی با پنوموکوک رخ داد و علت آن این است که با پوشش 7 سروتیپ سایر سروتیپ ها فعال شدند و باعث بیماری شدید شده بودند .در بین سروتیپ ها 19a بوده که باز عفونت با آن دیده شده و این سروتیپ به آنتی بیوتیک ها مقاوم بوده .بعد از آن دو واکسن دیگر 13 و ده ظرفیتی تهیه شدند. استاف اورئوس از قدیم عامل مهمی بوده . استاف داراری لکوسیدین پنتون والنتین است و باعث لیز لکوسیت ها میشود و در سطح سلول باعث سوراخ میشود . درگیری پلور در این پنومونی بیشتر است . این بیماران تب دار بوده و به آنتی بیوتیک معمولی در زمان مناسب جواب نمیدهند و تاکی کاردی و تاکی پنه و Bronchial breathing و پلورال افیوژن و شیفت مدیاستن داریم . در صورت تب بالا و هموپتیزی و خلط چرکی احتمال PVL positive staph  را داریم . این ارگانیسم باعث پورپورا فولمینانس میشود . در این بیماران  مرگ و میر بالا با وجود اریترودرمی و لکوپنی و خونریزی ریه احتمال بیشتری پیدا میکند . بیوشیمی و کشت خون باید ارسال شود و ASO باید چک شود . این بیماران آنمی و ترومبوسیتوز دارند . در کودک نازوفانژیال آسپیراسیون کمک میکند . برونکوسکوپی روتین نیست چون ریسک دیسترس تنفسی را بیشتر میکند ، لذا بیمار  باید از نظر مایکوپلاسما بررسی شود . انجام PCR و ELISA و سروتایپینگ کمک میکند . در رادیولوژی معمولی میتوان کاویتی را دید .در سی تی کاهش پارانشیم ریه و افزایش enhance  و بصورت مولتی پل نواحی با کاهش کانتراست و بصورت air cresent  داریم برای درمان این بیماران باید اکسیژن و مسکن برای کاهش درد دادو افزایش سیرکولاسیون را فراهم نمود و مایع درمانی کامل ودر صورت نیاز ECMO و آنتی بیوتیک لازم است و پوشش پنوموکوک و استرپ گروه A  و استاف لازم است . آنتی بیوتیک معمولی را باید لینزولید و کلیندامایسین در نظر گرفت و کلیندامایسین برای کنترل توکسین لازم است و یا اضافه کردن ریفامپیسین و یا IVIG پیشنهاد میشود . اوروکیناز در پلور کمک میکند و در اکثر موارد در آمپیم جواب نمیدهد . وجود علایم بالینی شامل اریترودرمی ، سابقه عفونت قبلی و سابقه آنفلوآنزا و تب بیش از 39 درجه احتمال استاف را مطرح میکند .

بحث دکتر رضایی :   اگر با این کودک با این خصوصیات مواجه میشدیم در ابتدا باید به این سوال پاسخ دهیم که علت نکروتایزینگ پنومونی چیست و با چه فاصله ای رادیوگرافی ریه میگرفتید ؟. بیمار از 26 اسفند تا 26 فروردین در رادیوگرافی ریه مشکلی نداشت . این بیمار یک هفته بعد از عید مراجعه کرد و یک رادیوگرافی داشت که در ابتدا مشاهده شد. بیمار یک آزمایش داشت که CRP256 داشت و در اول اردیبهشت در آزمایش سرپایی لکوپنی و نوتوروپنی داشت . در رادیوگرافی ریه در اردیبهشت افزایش کانسالیدیشن داشت . بیماردر ابتدا آنتـی بیوتیک گرفت وشاید فلورا را تغییر داده بودند . بیمار بصورت سرپایی آنتی بیوتیک های متعدد دریافت کرد . در این بیمار سفتریاکسون و وانکومایسین شروع شد .این بیمار در ابتدا دیسترس نداشت و برای وی PF ratio چک نشد . اگر بیمار پنومونی شدید داشته باشد براساس الگوریتم میتوان دو آنتی بیوتیک داد . در بیماران CAP شروع درمان با یک دارو است ولی در بیماران با نقص ایمنی و......لازم است دو آنتی بیوتیک شروع شود . شروع وانکومایسین در این بیمار بعلت کاهش وزن شدید و ill and toxic بودن و تب بالای 40 درجه بود و بیمار Complicated بود .   در رادیوگرفی ریه نواحی هیپودنس را نشان میداد . پس با توجه به مشاهده پنومونی نکروزان ، نمیتوانستیم افتراق آبسه و نکروتایزینگ را در ابتدا انجام دهیم و براین اساس لازم بوده که آنائروبهای گرم مثبت را پوشش دهیم و تاکید بیشتر روی استاف اورئوس و پنوموکوک بوده است. چه زمانی در بیمار پنومونی شدید داریم : از لحاظ بالینی تب شدید و دزهیدراتاسیون و شوک و Hemodinamic instability و دیسترس تنفسی شدید  اندیکاسیون درمان دو دارویی است .چون ممکن است استرپتوکوک پنومونی با مقاومت بالا و MRSAعامل آن باشد . همراهی   مننژِیت و آرتریت و اندوکاردیت و در ABG کربن بیش از 60 و اکسیژن کمتر از 50 و یا درگیری مولتی لوبولار و درگیری بیش از یک همی توراکس ووجودآمپیم  وافزایش بیش از 50 درصد در کانسولیدیشن ،نمای  توکسیک بیمارو لکوسیتوز بالای 30000  و در وضعیت شوک بودن بیمار میتواند نشانه ای از پنومونی شدیدباشد . روز هشتم بعد از درمان تب قطع شد .چرا تب بیمار دیر قطع شد ؟ در بیمار باید تا 48 تا 72 ساعت پاسخ به درمان داشته باشیم . یا پنومونی غیر باکتریال بوده مثل برونشیولیت ابلی تران و دسکواماتیو بوده است . این بیمار با مراجعه به بیمارستان ....به ایشان گفته اند باید عمل شود . لذا این سوال پیش میاید که تا کی باید صبر کرد وتا 48 تا 72 ساعت چه کار باید کرد .در این بیمار علایم بالینی و رادیولوژی وی سیر بدتر شدن نداشته است و یافته های آزمایشگاهی وی بهتر شده بود . در این بیمار فقط تب باقی مانده بود : میتوان ریفامپین داد .پاسخ این است که در موردپنومونی خیلی شدید لزوم به اضافه کردن وانکومایسین است . در این بیمار نباید ریفامپین را اضافه کرد و بعد از 72 ساعت اضافه کردن کلیندامایسین خوب است . دوز آنتی بیوتیکی    و نوع ارگانیسم باید دوباره چک شودودربرونشکتازی و آبسه ممکن است جسم خارجی همراه موجود باشد و یا آنومالی مادرزادی و یا وجود وگنر و یا لوپوس باشد ویا ممکن است  CF باشد . در این بیمار ونکومایسین و مروپنم شروع شد . در صورت بدتر شدن بیماراحتمال مایکوپلاسما و لژیونلا و کلبسیلا و استاف و استرپ و آدنوویروس اکتینومیکوز و نوکاردیا و یا سل مطرح است . بیمار لنفادنوپاتی هیلار با استرپ گروه A داشته است و در این بیماران ممکن است تب تا ده روز ادامه یابد . مایکوپلاسما و لژِیونلاو ادنویروس و قارچ و انتراکس و تولارمی و پلاگ میتوانند عامل باشند . در درگیری باخود استاف و یا انواع مزمن هم ممکن است تا ده روز تب بیمار قطع نشود. پس عوض کردن دارو بصورت عوض کردن با کارباپنم صحیح بوده است بیمار در سمت چپ نکروز شدید در لب چپ فوقانی داشت و دربرونکوسکوپی چرک داشت . چون در استرپ گروه A  تب ادامه مییابد درمان تغییر نکرد و به لینزولید تغییر نیافت و به مادر بیمار اطمینان داده شد . در بیمارستان ...... بیمار را کاندید جراحی نموده بودند ولی بیمار بهبود یافته بود . این بیمار در ابتدا لکوپنیک بود و یک ماه قبل از تظاهر ریوی تب و سرفه را داشت . در این بیمارمیتوان تصور کرد که بعد از بطور مثال واریسلا و یا یک عفونت دیگر نتیجه بصورت شروع دیررس پنومونی غیر معمول است . استرپ گروه A  در سه درصد بیماران دیده میشود و در این بیماران لازم است طول تب خیلی زیاد باشد و در این بیماران کشت خون هم منفی  است . بعضی از پنومونیت ها بی فازیک هستند . در بعضی موارد بعد از یک عفونت اولیه و پنومونی گپ نیست ولی در بعضی موارد این گپ طولانی است . بعید است که بیمار از یک ماه قبل دائما تب داشته باشد . احتمالا یک هفته قبل از این پنومونی تب داشته و شاید مصرف آنتی بیوتیک پنومونی بیمار را ساپرس کرده باشد .حتی در ابسه هم نیاز به 5 تا 7 روز درمان دارد . در بیماران با پلورژی و آمپیم تا زمانی که بیمار دیسترس ندارد حتی ده روز تا دو هفته باید صبر کرد . این وضعیت بصورت طول  یک ماه با کاهش وزن به درگیری ویرال نمیخورد . سابقه چندین بار بستری داشته وممکن است مشکل زمینه ای داشته باشد . در بیماران تا 48 ساعت بعد برای پنومونی معمولی قطع تب مورد انتظاراست نه در نکروتایزینگ پنومونیت واین بیماری زمان بیشتری را میخواهد . تغییر آنتی بیوتیک بیمار وقتی لازم است که بجز تب سایر یافته های بهبودی نیز در بیمار دیده نشود ولی در این بیمار، یافته های بهبودی دیده شده بود.  آیا بهتر نبود توکسین ها پوشش داده شود یعنی کلیندامایسین اضافه شود؟ در صورت درگیری فاشئیت نکروزان و TSS ، احتمال وجود توکسین را نیز می توان مطرح کرد .


١٠:٥٤ - شنبه ٧ اسفند ١٣٩٥    /    شماره : ٤١٦    /    تعداد نمایش : ١٠٢٧


نظرات بینندگان
این خبر فاقد نظر می باشد
نظر شما
نام :
ایمیل : 
*نظرات :
متن تصویر:
 





وضعیت آب و هوا
weather.ir is down
آمار بازدید
 بازدید این صفحه : 16792
 بازدید امروز : 142
 کل بازدید : 901611
 بازدیدکنندگان آنلاين : 1
 زمان بازدید : 0/1719