صفحه اصلی|درباره ما|جستجوي پيشرفته|تماس با ما
معرفی مرکز
  مرکز تحقیقات عفونی اطفال به عنوان جزیی از نظام تحقیقات کشور و در چهار چوب سیاست‌های پژوهشی و بر اساس چشم انداز خود مأموریت‌هایی را در زمینه‌های رفع نیازهای بهداشتی، ارتقاء سطح سلامت جامعه، افزایش میزان تحقیقات کاربردی، بالابردن سطح علمی کشور و افزایش روحیه پژوهشگری در کادر آموزشی و فارغ التحصیلان، عهده دارد.
عنوان ها
ورود
نام کاربری :   
کلمه عبور :   
 
متن تصویر:
[عضویت]
نظرسنجی
از چه طریق با سایت آشنا شده اید؟

جستجو در اینترنت
نشریات
سمینارها
موارد دیگر

ساعت
خداوند سبحان حقوق مردم را بر حقوق خود مقدم داشته است٬ پس هر کس حقوق مردم را ادا نماید٬ به ادای حقوق الهی می انجامد. منبع : شرح غرر الحکم ٣/٣٧٠
اخبار > برگزاری جلسه ژورنال کلاب مورخ 95/5/30 توسط مرکز تحقیقات عفونی اطفال


  چاپ        ارسال به دوست

برگزاری جلسه ژورنال کلاب مورخ 95/5/30 توسط مرکز تحقیقات عفونی اطفال

جلسه در مورخ 95.5.30 با حضور دکتر کریمی ، شیوا ، طباطبایی ، فهیم زاد ، شیروانی ، پورمشتاق برگزار شد

در ابتدا خانم دکتر عظیمی در مورد MBC, MIC  صحبت کردند .

MIC پنجاه به سه دلیل بیشتر گزارش می شود چون 50 درصد باکتریها را مهار می کند و همه در یک فاز رشد نیستند و جمعیت میانگین را در نظر میگیرد ودر این زمان  هتروژنسیته در جمعیت باکتریها کمتر است .این پارامتر  به دو مننظور استفاده میشود یک ارزیابی یک میکروارگانیسم نسبت به یک آنتی بیوتیک در طول زمان و دیگری مقایسه دو میکروارگانیسم در مقابل یک آنتی بیوتیک . در صورتی که از MIC صد استفده کنیم عدد ما در حالتی است که دیگر رشدی را نبینیم و این عدد بین 4 تا 8 میکروگرم در دسی لیتر است و دقتش آن کمتر از حالتی است که MIC پنجاه داریم که بین لوله یک و لوله دو است . در MIC نود هم کلنی کانت را در نظر میگیریم و بر اساس جدول CLSI گزارش میشود .  روش  Micro Broth Dilution  روش دیگری است که در سطح کوچکتر همین عملیات انجام میشود .  روش microplate dilution  روشی است که در آن  غلظتی از آنتی بیوتیک در پلیت مورد بررسی قرار میگیرد . در مورد نوار e test  روش کار به این صورت است که نوار در محیط کشت قرار میگیرد ومحل تلاقی  عدم رشد با نوار عددی را نشان میدهد که نشان دهنده حدی از غلظت آنتی بیوتیک است که از آن بیشتر ارگانیسم نمیتواند رشد کند .    MBC غلظتی از آنتی بیوتیک را نشان میدهد که در آن میکروب میتواند تا یک دهم درصد رشد کند . اگر MBC/MICنسبت  یک تا دو باکتریوسید است و اگر بین دو تا 16 باشد در حد باکتریواستاسیک و بالای 32 باشد در حد تولرانس است .

اولین تیوپی که عدم رشد داریم میشود MIC100 و اگر قطع پروسه رشد داشته باشیم میشود MBC .  

معرفی بیمار :

بیمار پسر 7 ساله ای است که از 8 روز قبل دچار درد و تورم مچ پای راست شده و weight bearingنداشته است  مفصل اریتم نداشت مختصر گرم بوده و متورم بود شرح حالی از تروما به پای راست نمیدهد و از درد سایر مفاصل در ابتدا شکایتی نداشته.سابقه ای از تب و کهیر ژنرالیزه با ارجعیت  تنه واندام فوقانی و بدون خارش همراه با رینوره را از هفته ی گذشته ذکر میکند که انتی بیوتیک نیز مصرف نکرده از اسهال یک روزه طی یک ماه اخیر شکایت دارد .بیمارسابقه ی مصرف لبنیات محلی ندارد. در سیر بستری طی 12ساعت بعد به تدریج مفصل مچ پای چپ نیز دردناک شد متورم شد و در معاینه گرم بود این در حالی بود که مفصل مچ پای راست به طور کامل بهبود نیافته بود بعد از 24 ساعت مفصل مچ پای راست کاملا خوب شد مچ پای چپ مختصر بهبود یافت ولی زانوی چپ و هیپ چپ و به دنبال آن هیپ راست دردناک شد به صورتی که کودک بی قرار شده و با استامینوفن مختصری درد وی کاهش یافت در سیر بستری هردو ران کودک نیز دردناک شده و در معاینه مختصری تندرنس داشت ROM مفاصل درگیر در حرکات اکتیو و پسیو دردناک بوده و قادر به راه رفتن نبود 5 روز بعد از بستری جهت بیمار ایندومتاسین شروع شد که درد مفاصل کاملا بهبود یافته وبیمار قادر به راه رفتن شد.جهت بیمار  روز قبل از شروع ایندومتاسین مشاوره ی روماتولوژی انجام شد که برطبق نظر ایشان با توجه به migratory بودن آرتریت  و شرح حال گلودرد و کهیر(احتمال اریتم مارژیناتوم) و افزایش فاکتورهای التهابی جهت بیمار ARF یا Malignancyرا مطرح نموده و شروع اسپیرین راپیشنهاد کردند بیمار تحت مشاوره ی قلب قرار گرفت که MRجزیی گزارش شد ونوار قلب گرفته شد کهPR0/10 داشت که نرمال بود. در سابقه قبلی فرزند اول از مادر G2P2Ab0 ، ترم و حاصل C/S بوده است سابقه بستری ندارد واکسیناسیون طبق روتین کشوری انجام شده و رشد و تکامل عصبی طبیعی داشت.درسابقه فامیلی پدر و مادر منسوب نیستند.سابقه ی کهیر در مادر بیمار دارد. در معاینه فیزیکی بیمار پسر هوشیار بوده و ill و توکسیک نمی باشد AT: 37.2, PR: 100, RR: 18, BP: 110/75 ملتحمه pale نیست و اسکلرا ایکتریک نیست کنژنکتیویت ندارد معاینه دهان و حلق نرمال است و ضایعه پوستی ندارد. قفسه سینه: دفورمیتی مشاهده نشد ، رتراکسیون نداشت . درمعاینه قلب  صداهای قلبی s1 , s2 بدون سوفل سمع شد. معاینه ریه نرمال بود. در معاینه شکم، شکم نرم بود تندرنس و ریباند نداشت. ارگانومگالی لمس نشد .نبض دست ها 2+ و قرینه بود. ادم سیانوز و کلابینگ نداشت. تورم و تندرنس مچ پای راست و سپس پای چپ و زانوی چپ و هیپ چپ همراه با کاهش rom. فیشر و همورویید نداشت. TR نرمال بود

WRIGHT ,2ME:NEG

PPD:NEG, RF:NEG, PANCA ,CANCA:NEG ASO<200, THROAT CUL:NL, AST:34, ALT:19, LDH:346 ,C3 ,C4,CH50:NL, CPK:35,CBC: W:10900(PMN:70 , LYM:28) HB:14(MCV:75) PLT:603000 ESR:58 CRP:20 BIO:NL B/C:NEG U/C:NEG

 

مبحث دکتر سخاوی در مورد ارتریت راکتیو مطرح شد .نمای مفصل به این ترتیب است که در تمام اجزای مفصل ممکن است التهاب دیده شود و هر التهاب ممکن است باعث درد و تورم و کاهش ROM شود. در ارتریت حاد التهاب درمایع مفصل هست . در یک کودک در 16 درصد مواردممکن است بعلت التهاب مفصل مراجعه کنند . سوال این است که این ورم جدی است یا التهابی است . ارتریت هیپ جدی است و لازم است قبل از ایجاد عارضه اقدام درمانی انجام شود . ممکن است موارد دیگری مانند واکنشی ، ناشی از تروما ، هماتولوژیک و هموگلوبینوپاتی ، ریکتزو بیماریهای متابولیک باعث ایجاد ارتریت شود . درموارد غیر عفونی تومور استخوانی و لایم و لوپوس و JIA مطرح  است . هیستوری و معاینه خیلی مهم است و اقدام اول همین است و میتوان بعد از این مرحله تشخیص افتراقی را مطرح کرد .در هیستوری چند مورد مهم است . درد در کودک محلش مهم است ، تعداد، شدت فرکوئنسی و مدت و زمان شروع درد در صبح و شب و نوع مفصل درگیر مهم است . در سابقه فامیلی سابقه بیماری اتوایمیون باید پرسیده شود.  در مورد مونوآرتریت   JIA و بعضی از راکتیو ها و تروما و نکروز استخوان را باید درنظر گرفت . در صورت مداوم بودن التهاب فضای مفصل ناشی از عفونت و روماتولوژی و یا نئوپلاسم مطرح است . در صورت تشدید با فعالیت مسائل مکانیکال مطرح میشود . تقسیم بندی دیگر آرتریتها تقسیم آنها به انواع میگراتوری و additive است.  میگرتوری بودن به این معناست که وقتی مفصلی در حال بهبود است مفصل بعدی شروع به تورم میکند .در تشخیص افتراقی این نوع آرتریت تب روماتیسمی و ارتریت گنوکوکی و فاز اولیه لایم است ولی یک نوع آرتریت راکتیو استرپتوکوکی هم داریم که ممکن است بصورت مونوآرتریت باشد . در موردآرتریت additive لوپوس و ارتریت روماتویید و استئوارتریت است . در مورد ارتریت راکتیوبایدذکرکردکه در طی عفونت ممکن است دچار ارتریت شویم . در این حالت کشت مفصل منفی است .   این ارتریت نوعی از post infectious  است . در این موارد منشا میتواند دستگاه تنفسی مانند کلامیدیایا گوارشی مانند عفونت شیگلایی یا کامپیلوباکتریا تناسلی باشد . در ارتریت واکنشی فاصله زمانی از عفونت اولیه چند روز تا چند هفته است و پترن درگیری منونو یا پلی آرتیکولر است . آرتریت و اورتریت و کونژنکتیویت در سندرم رایتردیده میشود .   در این بیماران درگیری مفصلی بصورت  اولیگو ارتیکولار و اسی متریک است. در اکثریت موارددر عرض شش ماه  بهبود حاصل میشود واگر بیشتر طول بکشد نوع chronic reactive arthritis  مطرح است . همیشه اسهال و یورتریت نداریم بلکه در 50 درصد مواردخاموش است .  آرتریت در 50 درصد موارد حاد و اسیمتریک و اولیگو ودر اندام تحتانی است و بعضی موارد پلی ارتریت است . مواردی هم هست که مفاصل اکسیال را درگیر کند . داکتیلیت سوسیسی شکل در انگشت شصت رخ میدهد . در محل اتصال لیگامان به استخوان enthesitis    داریم و در این بیماران در ارتریت راکتیو حتی بیشتر از ارتریتهای غیر راکتیو است و در 95 درصد موارد ارتریت راکتیو دیده شود ولی صحیح تر ان 20 تا 80 درصد در نظر گرفته میشود . بیشترین محل enthesitis   محل اتصال تاندون اشیل به کالکانئوم است . در مورد درد low back احتمال در بیماران راکتیو کم است و در همراهی با سایر موارد دیده میشود . در بیماران با ارتریت راکتیو درگیری چشم و پوست را باید بررسی کرد . کونژنکتیویت و یوئیت قدامی ممکن است دیده شود و در موارد ناشی از کلامیدیا در یک سوم موارد کونژنکتیویت هم بصورت همراه دیده میشود . اپی اسکلریت درگیری التهابی عروق صلبیه   و لایه های زیرتر است .درگیری پوستی بصورت کراتودرما بلنوراژیکا و تغییرات ناخن ممکن است شبیه پسوریازیس باشد .برای تشخیص تست تشخیصی خاص نداریم وبر اساس تظاهر بالینی و شرح حال است .برای تشخیص ارتریت راکتیو سه تا از موارد را باید داشته باشد که شامل درگیری ماسکولواسکالتال اسی متریک واولیگوآرتریت ودرگیری اندام تحتانی و داکتیلیت و enthesitis   و درد پشت  است . مورد دوم بررسی شواهدی از بیماریهای دیگر است یعنی دقت کنیم  شواهدی از سایر بیماریها با این حالت رد شود. ارتریت سپتیک و لوپوس و لایم رد شده باشد و شواهدی از درگیریهای دیگر مانند کونژنکتیوا و پوستی و آرتریت را داشته باشد . اگر منشاءاولیه در ژنیتالیا باشد لازم است درمان آنتی بیوتیکی شود ولی در مورد دستگاه گوارش درمان لازم است . دادن آنتی بیوتیک برای خود ارتریت لازم نیست . در صورت درگیری با کلامیدیا آنتی بیوتیک لازم است و در مورد کلامیدیای مزمن انتی بیوتیک لازم است . برای درمان ارتریت حاد NSAIDs است شامل ایندومتاسین و دیکلوفنک است .اگر مدت درگیری بیش از شش ماه طول بکشد درمانهایی مانند متوتروکسات و سولفاسالازین لازم است . نوع post infectious ترم وسیع تری است و راکتیو بعد ازعفونت گوارش وتنفسی و ژنیتالیا است . ارتریت بعداز استرپتوکوک فرم کلاسیک آن روماتیک فیور است که حاوی کرایتریای جونز است . برای تشخیص دو تا ماژور و یک ماژور و دو تا مینور داریم . در مورد ارتریت واکنشی استرپتوکوکی دوره latent   یک تا دو هفته است . جواب به آسپیرین در ارتریت روماتویید سریع است. درکیری قلبی را نداریم . در استرپتوکوک تنوسینویت و درگیری کلیوی داریم . ESR و CRP در راکتیو کمتر بالا میرود . نتیجه نشان میدهد که وقتی نمیتوان تعیین کنیم که بیمار دچار تب روماتیسمی هست یا نه  بهتر است روماتیک فیور در نظر گرفته شود . در مورد  پرو فیلاکسی بعد از تب روماتیسمی همراه با مشکل قلبی لازم است این امر تا یک سال انجام شود .

بحث دکتر کریمی :

سئوال این است که آیا بیمار مشکل عفونی داشته یا نه .این امر  شامل سابقه عفونت قبلی هم میشود . در این بیمار حتی با شروع ایندومتاسین مشکل بیمار بهبود نیافته بیشتر حالت additive داشت . مسئله دیگر این بود که با NSAID جواب عالی داده که در این بیمار با تماس دست تمام مفاصل درد داشته است . اگر آرتریت روماتویید داشت باید پاسخ کم باشد . اریتم مارژیناتوم توسط مادر تایید نشد و مادر میگفت ضایعات با دست محومیشده است  . این ضایعات یک هفته   قبل از ارتریت بوده و یک روز طول کشیده و در این افراد شانس کاردیت  بیشتر است. بیماران تب روماتیسمی معمولا در هنگام ویزیت تب داشته اند ولی این بیمار تب نداشته است . ایا درگیری پوست در بیمار استرپتوکوکی یا روماتیک فیور است . در مورد درگیری قلبی چون  گزارش شده باید داپلر شود .بیمار ESR 50 و CRP20 داشته . از نظر اپیدمیولوژی باید دید آیا بیمار را در منطقه  در ریسک بالا در نظر میگیریم یا نه . در این منطقه بیش از دو در صد هزار کودک رادر سن مدرسه درحمله حاد تب روماتیسمی داریم و بیش از یک در هزارمورد بیماری روماتیک قلبی دیده میشود   . در این بیمار ASO کمتر از یک در دویست گزارش شده و چک آنتی بادیهای دیگر انجام نشده .با در نظر گرفتن SHIRT میتوان انواع آرتریت را در نظر گرفت .در این مورد S  ارتریت سپتیک و  H هماتولوژیک و هنوخ وIاستئومیلیت یا عفونت و IBD وایدیو پاتیک و  انمی سیکل سل و R روماتیک فیورو راکتیو و روماتوئید فیور و T تومور و TB وتروماو ترومبوسیتوپنی و بدخیمی OTHERS شامل لایم وسندرم بهجت و بیماری سلیاک و کاوازاکی و بدخیمی و هپاتیت B و C و انتروویروس و پاروویروس  است .آرتریت  بعد از مننژیت با مننگوکوک و هموفیلوس آنفلوانزاهم وجود دارد.

در بیمار مشکل سیمتریک و پلی ارتیکولار و مشکل additive است . در مورد پاسخ به این سوال که آیا راکتیو است که طبق مورد و تعریف در این بیمار بنظر نمیرسد راکتیو باشد.در این بیمار نشانه ای از عفونت قبلی نداریم . در بیمار مشکل اولیگوارتیکولار نیست و سی متریک است و درگیری اکستراارتیکولاروجود ندارد . درگیری ناخن و پوست نداشته است .

در مورد تشخیص تب روماتیسمی اگر ما در حالت در ریسک بالا باشیم پلی ارترالژی ومونوارتریت را هم میتوان در کرایتریای جونز قرار دادو   با انجام داپلر درگیری قلب را میفهمیم . اگرتب بالای 38 درجه و ESR اگر بالای سی باشه   و CRP بالای سی میتوان کرایتریا را در نظر گرفت . در صورت low risk  بودن همان قبلی هاست .

در این بیمار یک ماژور داریم که درگیری مفصل است و ESR بالای سی داریم پس به نفع ارتریت روماتویید نیست .در حالت حاد بیماری روماتیک فیور دو تا سه هفته بعد از شروع فارنژیت رخ میدهد

چه کنیم : لازم است در بیمار موارد زیر را درنظر بگیریم:بررسی قلب ، رد کردن آرتریت بعد از عفونت استرپتوکوکی، بررسی هیالورونیداز و Anti DNAseو چک مجدد ASO را چک کنیم که بیشتر به سمت آرتریت راکتیو بعد از استرپتوکوک میرود .بررسی HLAB27 و رد یووئیت و Anticcp ووجود پاروویروس مهم است . کشت حلق در بیمار منفی است . در این بیمار تب روماتیسمی را چطور در نظر گیریم . اگر ASO بالا نرفته باشد رد پای عفونت استرپتوکوکی نداریم .   


٠٩:٢٦ - دوشنبه ٩ اسفند ١٣٩٥    /    شماره : ٤٢٨    /    تعداد نمایش : ٦٣٤


نظرات بینندگان
این خبر فاقد نظر می باشد
نظر شما
نام :
ایمیل : 
*نظرات :
متن تصویر:
 





وضعیت آب و هوا
weather.ir is down
آمار بازدید
 بازدید این صفحه : 16788
 بازدید امروز : 128
 کل بازدید : 901597
 بازدیدکنندگان آنلاين : 2
 زمان بازدید : 0/1561