صفحه اصلی|درباره ما|جستجوي پيشرفته|تماس با ما
معرفی مرکز
  مرکز تحقیقات عفونی اطفال به عنوان جزیی از نظام تحقیقات کشور و در چهار چوب سیاست‌های پژوهشی و بر اساس چشم انداز خود مأموریت‌هایی را در زمینه‌های رفع نیازهای بهداشتی، ارتقاء سطح سلامت جامعه، افزایش میزان تحقیقات کاربردی، بالابردن سطح علمی کشور و افزایش روحیه پژوهشگری در کادر آموزشی و فارغ التحصیلان، عهده دارد.
عنوان ها
ورود
نام کاربری :   
کلمه عبور :   
 
متن تصویر:
[عضویت]
نظرسنجی
از چه طریق با سایت آشنا شده اید؟

جستجو در اینترنت
نشریات
سمینارها
موارد دیگر

ساعت
خداوند سبحان حقوق مردم را بر حقوق خود مقدم داشته است٬ پس هر کس حقوق مردم را ادا نماید٬ به ادای حقوق الهی می انجامد. منبع : شرح غرر الحکم ٣/٣٧٠
اخبار > برگزاری جلسه ژورنال کلاب مورخ 95/8/1توسط مرکز تحقیقات عفونی اطفال


  چاپ        ارسال به دوست

برگزاری جلسه ژورنال کلاب مورخ 95/8/1توسط مرکز تحقیقات عفونی اطفال

جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 95/8/1با حضور دکتر عبدالله کریمی ، دکتر فریده شیوا ، دکتر رکسانا منصور قنایی ، دکتر فریبا شیروانی ، دکتر سید علیرضا فهیم زاد ، دکتر صدیقه رفیعی طباطبایی و دکتر حسن پورمشتاق با موضوع فاشئیت نکروزان برگزار شد .

فاشئیت نکروزان یک بیماری شدید و تهدید کننده حیات است .عوامل مساعد کننده در این بیماری نقص ایمنی و دیابت شیرین واختلال عروقی است . در موارد حین زایمان و گزش حشرات و تروماهای بلانت و سوختگی ودیابت و مصرف داروهای وریدی و نقص ایمنی هم میتوان این وضعیت را مشاهده نمود . شک بالینی قوی در این بیماری  لازم است . در صورت تشخیص سریع میتوان درمان سریع را اغاز کرد . اگر تب و توکسی سیتی و کرپیتاسیون و درد و تورم بیش از حد مورد انتظار و همراه با بول و یا تاول باشد فاشئیت مطرح است . در صورت سهل انگاری در تشخیص و درمان مشکل ساز است .   در موارد ی  هم با آبسه عضلانی و سلولیت اشتباه میشود   . در مطالعات نشان داده شده که در 41 تا 96 درصد موارد   اشتباه تشخیص داده میشود .   عفونت های ساختمانهای پوست و زیر پوست چند دسته  هستند .شدت عفونتهای ساختمانهای زیر جلد نوع درگیری را مشخص میکند و در این موارد  باید سابقه مسافرت و تروما ونقص ایمنی قبلی را سوال نمود. Impetigo  اپیدرم و و درم را در گیر میکند و پوشش عسلی دارد و درمان آن سفالوسپورین و کلیندامایسین است و اکتیما در ابتدا شبیه ایمپتیگو غیر بولوز است که لایه های عمیق تر را درگیر کرده  و زخم خشکی است که لبه های برجسته دارد و بیشتر در پاها دیده میشود. اکتیما با گزش حشرات و گال و شپش و با تغذیه بد ایجادمیشودو عامل ان استرپتوکوک گروه a  است ودر درمان آنها انتی بیوتیک سیستمیک توصیه میشود . اکتیما گانگرونوزوم با استاف و استرپ و پسودومونا و سایر گرم منفی ها ایجاد میشودو وزیکول و پوسچول و کراستهای چسبنده دارد و خشک است . درمان آن با انتی بیوتیکهای وسیع الطیف است  اکتیما گانکرونوزوم اسکار تیره رنگ دارد و با نوتروپنی دیده میشود . در 6 درصد موارد سپپسیس های سودومونایی و یا با عفونت سودومونایی همراه است و حاشیه صورتی و بنفش دارد و punched out  و فرورفته و سفت است و بیماران معمولا باکتریمی هم دارند و محل غدداپوکرین  از محلهای شایع دیدن این ضایعات است. سراشیا و موکور و کاندیدا و آسپرژیلوس و سپاشیا ها عوامل ایجاد کننده بوده ، ادونشیاو مدیای ورید هادرگیر میشود ولی شریانها درگیر نیستند. انتی بیوتیک گسترده برای پوشش سودومونا باید شروع شود . سلولیت در عفونتهای بافت زیر جلد با استاف و استرپتوکوک همولی تیک است و با عفونت سطحی همراه با لنفانژِیت دیده شده و میتواند بصورت ضایعه نکروزان پوست خود را نشان دهد .وجود بول  و کرپیتاسیون و نکروز و شوک واسیدوز احتمال ضایعه نکروزان را مطرح میکند . پاتوژنهایی که باعث سلولیت میشود فلورای دهان و بی هوازیها  در سر و گردن هستند و در لگن بیشر ای کولای ها و در سلولیت اندام تحتانی ودر دیابتیک گرم منفی ها عامل هستند. میوزیت نادر است و استاف و انفلوانزا و کاندیدا و تریشینا عامل ان است . ابسه های عضلات بعنوان پیومیوزیت هستند که نوع  تروپیکال ان با استاف میباشد. ابسه این ها در مناطق گرمسیری و معتدل دیده میشود و علت آن استاف اورئوس است . پوست روی ناحیه مثل چوب سفت میشود .   MRI در تشخیص choice است و در لمس پوستی ناحیه کمتر میتوان شدت درگیری و بزرگی ابسه را شناسایی کرد.  سونوگرافی بر بالین بیمار کمک میکند . انتی بیوتیک باید استاف را پوشش دهد .در بعضی موارد لازم است انتی بیوتیک  گرم منفی مقاوم به چند دارو را باید پوشش دهد . پیومیوزیت ابسه عضله است و باید درناژ شود و ممکن است انتی بیوتیک به ناحیه نرسد . از لحاظ درمانی چون استاف اورئوس عامل است نافی سیلین و اگزاسیلین انتخاب اول است . اگر بیمار به پنی سیلین حساسیت داشته باشد درمان  با کلیندامایسین و بعد از بهبود بالینی ، دو تا سه هفته خوراکی است . کلیندامایسین و وانکومایسین  در موارد احتمال عفونت با MRSAکمک میکند و در موارد مقاوم میتوان لینزولید خوراکی را ادامه دادو ای اس ار و سی ار پی را میتوانیم پیگیری کنیم .در فاشییت نکروزان عفونت  بین زیر جلد و فاشیا است و لازم است درمان مدیکال و جراحی با هم انجام شود . ارتباط بین بروفن و  واریسلااو فاشئیت نکروزان وجود دارد. در نوزادان میتواند بدنبال ختنه و با امفالیت ایجاد شود . فاشئیت دو تا تیپ دارد . تیپ اول  شامل ارگانیسمهای هوازی و بی هوازی است و در تایپ دوعامل استرپ پیوژن و استاف است . کودک بی قرار است و در ابتدا علایم سیستمیک بیشتر از عارضه پوستی است لذا معاینه دقیق و مرتب مهم است . کودک تورم بافت نرم دارد و اریتم خفیف است . ولی در معاینه درد در لمس ناحیه خیلی شدید دارند و نسبت به ضایعه پوستی درد بیشتر است . تغییرات پوستی در طول 24 تا 48 ساعت ایجاد میشود و بعلت ترومبوز عروق است و نکروز پوستی نشانه بدی است . در این کودک درد شدید و تندرنس بیش از حد و کرپیتاسیون و انستزی در لمس سطحی داریم .ممکن است تعداد گلبول های سفید کم باشد. بیمار هیپوناترمی و هیپوکلسمی و توکسی سیته سیستمیک دارد و ترومبوسیتوپنی هم داریم . در صورت وجود  فاشئیئت  ممکن است سندرم شوک توکسیک رخ دهد و در 60 درصد موارد با آن همراه است . استفراغ و اسهال و تاکی کاردی و اختلال کلیه و کبد و ARDS همراه دیده میشود. ام ار ای و سونوگرافی در تشخیص کمک میکند . افزایش کراتین کیناز داریم . گاز در زیر پوست دیده میشود . در صورت باز کردن جراحی یا ام ار ای تشخیص قطعی است وباید سریع درمان را شروع کنیم . ممکن است درمراحل اولیه ام ار ای نرمال باشد . در سونوگرافی ناحیه درگیر هایپو اکو است و ندیدن هوا رد کننده نیست. در صورت وجود کلسی فیکاسیون ، ایجاد یک سایه هیپواکوژن  که در کلسی فیکاسیون اطرافش شارپ است  باعث اشتباه در تشخیص میشودولی در نکروز اطرافش dirty است . پنیسیلین  و کلیندامایسین و وانکومایسین درمان انتخابی است و در نوتروپنی  و نقص ایمنی سودومونا را هم پوشش میدهیم . درد باید کنترل شود چون بهبودی به تاخیر میافتد . پروتیین از دست داده شده باید تامین شودو فیزیوتراپی بعد از جراحی لازم است . در 24 ساعت اول ابتلا انجام جراحی اقدام مهم درمانی است چون انتی بیوتیک در ترومبوز ناحیه خوب تاثیر ندارد.مایعات باید داده شود و کلیه و کبد و ریه را باید دردرمان در نظر گرفت و در صورت سندرم شوک توکسیک IVIG کمک میکند .  ویبریو ولنیفیکوس در نواحی دریایی  ایجاد میشود . در یک بیمار با عفونت سودومونایی میتوان از پانسمان با  فشار منفی در زخم negative pressure wound therapy کمک گرفت . تشخیص دیررس تهدید کننده حیات است و کنترل منبع عفونت باید انجام شود .

 

معرفی بیمار :

پسر 16 ماهه از خرم اباد با تب و ضایعات پوستی از 8 روز گذشته و بی قراری شدید بدون علایم گوارشی بوده و تب کنترل نشده و حال عمومی بد شده و بستری میشودو 4 روز بعد از بستری در ناحیه گوش و اندامها ضایعات  پاپولر و وزیکولر ظاهر میشود و بیمار با رضایت شخصی مرخص میشود. سابقه شنادر اب الوده را نداردو در سه ماهگی تشنج داشته ولی سی تی اسکن مغز نرمال بوده . ایشان سابقه حساسیت دارویی و غذایی را ندارد. بیمار کمی ill بود و وزن ده کیلوگرم داشته و پالس 150 در دقیقه و فشارخون 90 میلی متر جیوه روی 55 و تنفس 44 در دقیقه داشت . روی لاله گوش ضایعه شبیه اکتیما داشت و در قاعده ریه خشونت صدا شنیده میشد و هپاتواسپلنومگالی خفیف داشت . در سطح پوست ضایعات کراسته با لبه های برجسته داشت . دراندامها  تندرنس شدیددر لمس داشت و در اندامها بخصوص روی پای چپ بول هموراژیک داشت . در کام سخت پتشی داشت. تفاوت اکیموز با پورپورا این است که اکیموز تغییر رنگ است .درپورپورا اکستراوازیشن خون داریم و اطرافش ایندوراسیون ملاحظه میشود . پتشی با فشار اوردن محو نمیشود .در این بیمار پورپورا و نکروزیس ملاحظه میگردد . بیمار نوتروپنی داردو در کشت زخم سودومونا رشد کرد. تستهای کبدی بیمار در ابتدا غیر نرمال بودو سپس بهتر شد و هیپوکلسمی داشت که علیرغم مصرف کلسیم وریدی بهبود قابل ملاحظه نداشت  و منیزم پایین و فسفر نرمال و اسید اوریک پایین داشت.کشت خون به روش BATEC در این مرکز منفی بود . رادیو گرافی ریه   و سونوگرافی اندام تحتانی نرمال بود .قلب هم  در اکوکاردیوگرافی بجز MR,TR  مختصرنرمال بود  . در سی تی اسکن انجام شده میوزیت ذکر شد ولی ابسه ذکر نشد . رادیوگرافی ریه نرمال بود. البومین پایین بود که ممکن است هیپوکلسمی بعلت ان باشد ولی از 1.2 به 3.2 افزایش یافته بود.

بحث دکتر کریمی : بیمارضایعات پوستی نکروتیک با بولا و کراست در سطح پوست و هیپو البومینمی و نوتروپنی داشت .در صورت حضور در اورژانس چه باید انجام میشد؟ در ابتدا  PAT   را بررسی میکنیم یعنی قبل از معاینه به ظاهر و تنفس بیمار توجه میکنیم . در ابتدا باید دید بیمار توکسیک با ضایعات پورپوریک و بول در ناحیه میباشد . علایم برای اخطار برای اقدام فوری شامل نوتروپنی شدید ، unstable بودن همودینامیک ، دیسترس تنفسی ، اختلال هوشیاری ، ضایعات متعدد و پورپوریک که احتمال اختلال کواگولاسیون را مطرح میکند ، وجود نقص ایمنی ، عدم وجود نبض در انتهاها و وجود بولاهای متعدد در محل است . برای این بیمار میتوان چارت علایم حیاتی گرفته و دو عدد رگ گرفته شود . دادن مایع مهم است . اگر فشار خون خوب است ، کاپیلیری فیلینگ را درنظر میگیریم و برای تب و تاکی پنه مایع را تا سی درصد بیشتر میدهیم . در صورت خشک نگه داشتن بسمت SIADHمیرود .کنترل Intake  Output  هم کمک میکند . در SIADH ازمایش ادرار باید اسمولاریتی بالا داشته باشد . بیماران  هیپوالبومینمی  و کاهش مایع داخل عروق دارند وبعلت Capillary lickage Syn ، مایع از بافت بینابینی خارج میشود و ادم بینابینی رخ داده  و مایع داخل عروق کمتر میشود ، هماتوکریت بالا میرود و capillary filling افزایش مییابد . اسید اوریک در SIADH بالا میرود. در صورت کاهش هوشیاری در حالت semisitting  قرار میدهیم . بیمار ایزوله میشود . بیمار درروز اول اکتیما گانگرونوزوم داشت . عوامل ایجاد کننده استافیلوکوک  و استرپتوکوک و آسپرژیلوس و موکورمیکوزیس و کاندیدا و گرم منفی هاو ویبریو ولنی فیکوس و ائرومونا هیدروفیلا و انتراکس و مایکوباکتریوم مورینوم و دیفتری پوستی و اسپوروتریکوزیس و تولارمی و اورف میتواند باشد. بیمار بخاطر ادم شدید اکتیما داشته و در مرحله سه پیومیوزیت است . بیماردر کشت سودومونای مقاوم به همه آنتی بیوتیکها را داشت . در این بیمار کلیندامایسین و وانکو مایسین و مروپنم داشته و کلیندامایسین عملکرد توکسین استافیلوکوک را جلوگیری میکند . در بیمار احتمال تب هموراژیک کریمه کونگو CCHF را در نظر گرفتند وبر اساس اسکوربندی هم بر اساس اسکور ،  اسکور یازده میشد و مجبور شدند انرا پوشش دهند . ولی احتمال CCHF بود و ریباویرین هم شروع شد .بررسی نقایص ایمنی لازم است HIV و NBTو سطح ویتامین D و بررسی از نظر هومورال و سلولار و Antitissue Thromboplastin , PT , PTT , Antiphosphlipide  و پروتیین C و S را بعدا باید چک نمود . درTSSاسترپتوکوکی هیپوتانسیون وجود ندارد . انتی ترومبین C هم لازم است چک شود . بررسی شجره نامه ای کمک میکند . بیمار میتواند معرفی شود . به ازای هر یک گرم البومین هشت دهم میلی گرم کلسیم پایین میافتد . در درمان Capillary lickage میتوان از بصورت وریدی تربوتالین و تئو فیلین استفاده کرد.

.ضایعات پوستی بستگی به عمق و ایمپتایگو و سلولیت و سپس فاشئیت نکروزان از سطح به عمق میرود .


١٠:٣٣ - چهارشنبه ١١ اسفند ١٣٩٥    /    شماره : ٤٣٣    /    تعداد نمایش : ٢٤٦


نظرات بینندگان
این خبر فاقد نظر می باشد
نظر شما
نام :
ایمیل : 
*نظرات :
متن تصویر:
 





وضعیت آب و هوا
weather.ir is down
آمار بازدید
 بازدید این صفحه : 7632
 بازدید امروز : 173
 کل بازدید : 762982
 بازدیدکنندگان آنلاين : 25
 زمان بازدید : 0/1563