صفحه اصلی|درباره ما|جستجوي پيشرفته|تماس با ما
معرفی مرکز
  مرکز تحقیقات عفونی اطفال به عنوان جزیی از نظام تحقیقات کشور و در چهار چوب سیاست‌های پژوهشی و بر اساس چشم انداز خود مأموریت‌هایی را در زمینه‌های رفع نیازهای بهداشتی، ارتقاء سطح سلامت جامعه، افزایش میزان تحقیقات کاربردی، بالابردن سطح علمی کشور و افزایش روحیه پژوهشگری در کادر آموزشی و فارغ التحصیلان، عهده دارد.
عنوان ها
ورود
نام کاربری :   
کلمه عبور :   
 
متن تصویر:
[عضویت]
نظرسنجی
از چه طریق با سایت آشنا شده اید؟

جستجو در اینترنت
نشریات
سمینارها
موارد دیگر

ساعت
خداوند سبحان حقوق مردم را بر حقوق خود مقدم داشته است٬ پس هر کس حقوق مردم را ادا نماید٬ به ادای حقوق الهی می انجامد. منبع : شرح غرر الحکم ٣/٣٧٠
اخبار > برگزاری جلسه ژورنال کلاب مورخ 95/9/13توسط مرکز تحقیقات عفونی اطفال


  چاپ        ارسال به دوست

برگزاری جلسه ژورنال کلاب مورخ 95/9/13توسط مرکز تحقیقات عفونی اطفال

 جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 95/9/13با حضور دکتر عبدالله کریمی ، دکتر فریده شیوا ، دکتر رکسانا منصور قنایی ، دکتر فریبا شیروانی ، دکتر سید علیرضا فهیم زاد ، دکتر صدیقه رفیعی طباطبایی و دکتر حسن پورمشتاق با موضوع اوتیت برگزار شد .

 62درصد کودکان در یک سال و 82 درصد تا سه سال دچار اوتیت میشوند. عفونت گوش میانی سه تا طیف دارد Chronic suppurrative otitis media,Acute otitis media,Otits media with effusion . عدم تهویه لوله استاش و عدم وجود فشار منفی در اطراف شیپور استاش احتمال اتیت میانی را بیشتر میکند . عدم خوردن شیر مادر باعث استعداد به عفونت میشود . مصرف سیگارپدر و شیرخشک و عدم زدن واکسن پنوموکوک ، سابقه خانوادگی ، اختلالات مادرزادی فک و صورت  ، GERD، مصرف پستانک ، جنس پسر و سن کمتر از 1 سال ، بزرگی ادنویید و چاقی و رفتن به مهدکودک شیوع رابیشتر میکند . عوامل ایجاد کننده آن در مناطق مختلف متفاوت است . هنوز درجهان پنوموکوک در صدراست ولی در ونزوئلا و در افراد مبتلا به HIV هنوز هموفیلوس است  . علایم بالینی درد گوش است و شدت برجسته شدن پرده تمپان  اوتیت میانی را مطرح میکند . دربچه ها در سن مدرسه 80 تا 90 درصد OME دارند و 50 درصد بعد از اوتیت حاد یک ماه بعد OME میگیرند و 10 درصد تا سه ماه بعد OME دارند . در این حالت ممکن است نتوان مایع را در پشت پرده دید . شایعترین عارضه در این بیماران کری است .گاهی اوقات در مشاهده پرده گوش فقط بالجینگ دیده میشود ، این حالت به تنهایی نمیتواند نشانه ای از اوتیت میانی باشد . در صورت وجود بالجینگ و اتوره  اوتیت مدیا قطعی است . اگر بیماردر عرض 48 ساعت درد داشته باشند و قرمزی شدید باشد اوتیت میانی  مطرح است . زیر 24 ماهه اگر دو طرفه باشد درمان آنتی بیوتیکی شروع میشود و  در زیر شش ماه حتما درمان میکنیم در موارد درد خفیف 6 ماه تا دو سال دو طرفه درمان میشود ، ولی در سن بالای 24 ماه در ابتدا درمان نمیکنیم و بعد از یک دوره 24 تا چهل و هشت ساعته از observationدرمان را شروع میکنیم  .از لحاظ درمان با شروع انتی بیوتیک درد در 3 تا 7 روز کم میشود . توصیه میشود استامینوفن و بروفن داده شود . درمانهای خانگی شامل گرم کردن موثر نیست . بنزوکایین و لیدوکایین در گوش برای کاهش درد استفاده میشود .  اوتیت شدید در تمام سنین درمان میشود.درمان در قدم اول اموکسی سیلین است ولی در صورت احتمال مقاومت در کسانی که کونژنکتیویت دارند و مهد کودک میروند کو اموکسی کلاو است . الترناتیو این درمان  سفوروکسیم و سفپودوکسیم است . در صورت عدم پاسخ سفتریاکسون برای سه روز همراه با کلیندامایسین مصرف میشود . در صورت وجود سابقه آنافیلاکسی به سایر داروها میتوان از کلیندامایسین استفاده کرد و در صورت احتمال وجودهموفیلوس انفلوانزا بعنوان عامل ، کلیندامایسین داده نمیشود .در عفونت اولیه با پنوموکوک و در صورت موارد بیوفیلم ایجاد کننده از هموفیلوس nontypable ممکن است  پاره شدن خودبخود پرده اتفاق افتد.   تفاوتهایی در معیارهای تشخیص و تصمیم به درمان وجود دارد.عوامل موثر در تصمیم گیری سن و خصوصیات ژنتیک  و مصرف انتی بیوتیکها است .در بچه های زیر دو سال پارگی خودبخود شیوعش کمتر میشود ودرمان انتی بیوتیکی بطور واضح شیوع ان را کم میکند . تنوع ژنتیکی در افراد مبتلا به پارگی نشان میدهد، افرادی که اختلال در سیستم ایمنی سازشی بصورت کاهش IL10 و افزایش اینترلوکین 1A دراند احتمال پارگی درشان بیشتر است  . اگر کسی سه بار یا بیشتر اوتیت مدیا بگیرد پارگی بیشتر میشود . aggressive بودن این عوامل ایجاد کننده احتمال پارگی را بیشتر میکند . تزریق واکسن شیوع اوتیت پنوموکوکی و غیر پنوموکوکی را کم میکند تاثیری در دارد . گرچه استرپ پیوژن نادر است ولی  در افراد با پارگی شیوع آن بیشتر است.دربچه ها یی که دچار  درگیری غیر پنوموکوکی میشوند هم سن بالاتر و هم علایم خفیف تر است . اکسپرشن بعضی ژنها مثل پنومولیزین باعث افزایش تخریب در گوش میشود . ژن دیگر بنام favoring colonization gene  کلونیزاسیون را بیشتر میکند . ژن ایجاد کننده بیوفیلم هم این اثر ار دارد .استاف اورئوس در اوتیت حاد شایع نیست ولی در پارگی بیشتر است و در ده درصد موارد با پارگی پرده استاف رشد کرده . در یک بررسی دیده شده که استاف اورئوس در 16.8 افراد با پارگی پرده دیده شده وممکن است با کلونیزاسیون اشتباه  شود . پیش گیری از پاره شدن با استفاده از واکسن انفلوانزا هم ممکن است چون شیوع عفونتهای پنوموکوک را کم میکند . واکسن در پارگی مکرر اثر ندارد . این واکسن روی هموفیلوس انفلوانزا اثر ندارد .ویتامین د از ترشح هورمونهای پروانفلاماتوری با دوز 1000 واحد روزانه موثر است . دادن انتی هیستامین روی OME تاثیر ندارد .کورتون در  OME   بعد از ناموفق بودن انتی بیوتیک در مرحاله اول و یا در مرحله حاد است

معرفی بیمار :

بیمار فرزند چهارم 8 ماهه با سابقه چندین نوبت بستری بعلت سپسیس و ضایعات پوستی در یک ماهگی و پنومونی در سه ماهگی و گاستروانتریت در 4 ماهگی بوده است وی در اهواز بستری بوده . یک شیرخواراز این خانواده در سن شش ماهگی فوت کرده بود . بیمار قبل از بستری سفیکسیم میخورده و پدر و مادر با هم پسر دایی دختر عمه هستند . بیمار ill بوده و ساچوراسیون اکسیژن 95 درصد بدون اکسیژن داشته . ضایعات در اسکالپ و پارونیشیا در ناخن پای چپ داشته و کاندیدیوز دهان داشت و در حال حاضر اتوره و سرفه خیس  دارد . گلبول سفید 2000 با نوتر 8 درصد و بعد 3900با نوتر 52 درصد و هموگلوبین پایین داشت و خون شسته شده و رادیاسیون یافته گرفته و سی ار پی بالا و اخری 60 و ای اس ار 60 اولی و اخری 35 بوده . البومین نرمال و تستهای کبدی کمی افزایش یافته . کشت خون گرم منفی بوده است و از ترشحات استاف اورئوس بوده و در رادیوگرافی ریه haziness پارهیلار چپ داشته . بیمار تحت درمان با وانکو وسفتازیدیم قرار گرفت و بعد کلیندا شروع شد و بعد از بد حال شدن مروپنم به کلیندامایسین اضافه شد . ایمونوگلوبولین ها نرمال بود . سی دی 8 باید 30 تا 40 درصدباشد . بی سل ها اگر کمتر از 5 درصد باشد پایین است . سی دی 56 و 16 باید با هم برابر باشد ولی در این بیمار بیست است که ممکن است اشتباه باشد .سی دی 8  ندارد.که بتوان انرا  در نظر داشت . بیمار نوتروپنی داشت . مغز استخوان گفتند maturation arrest کنتراورسی است. NBT صد داشت . در     یک بچه شش ماهه M/E ratio سه به یک است و در تولد بالاتر است و در بچگی 2.5تا 3.4 است . در این کودک این نسبت 6 به یک بوده است . یعنی در این بیمار تولید بالا بوده است . ولی شفاها گفتند که پلاسما سل زیاد داشت .البته آزمایش بعد از گرفتن GCSF  بوده است .

  بحث دکتر کریمی :

در صورت تعداد PMN  کمتر از 4000  غیر طبیعی است . لنفوپنی کمتر از 2500مشکل دارد . فرونکل و کربانکل و فولیکولیت تفاوتشان این است که فرونکل ضایعات تک است و فولیکولیت در ریشه مو است و کربانکل چند تا فولیکول در کنار هم است و مجرا به خارج دارد . بیمار موکوزایتیس داشته و پنومونی و اوتیت  میانی و سابقه اسهال داشته و سینوزیت ها هم میتوانند داشته باشند  لنفادنیت و عفونت در اطراف انوس و سایر موکوزا ها داشته است . نوع جرم هم مهم است و در PMN  کپسول دارها هستند و  همراه با قارچها و معمولا با ویروس و قارچ مشکل ندارند . در هیستوری گرفتن دارو و سابقه فامیلی مثبت و سابقه فوت قبلی در خانواده و عوارض بدنبال واکسن . لازم است درگیری پوست را بررسی کرد . در سندرم گریسلی و Cartilage hair abnormality  درگیری پوست داریم و درگیری موسکولواسکلتال در سندرم فانکونی و در سندرم بارت درگیری کلیه همراه با البی نیسم و بزرگی کبد و همراهی با ترومبوسیتوپنی و اختلال رشد است . ارزیابی اولیه فرستادن یک CBC  است .مگر اینکه در معاینه چیز دیگری وجود داشته باشد، در این صورت کارهای دیگر لازم است . اگر مدت نوتروپنی بیش از یک ماه است احتمال HIV مطرح است .در چدیاگ هیگاشی اجسام ازوروفیلیک در PMNمیبینیم   وهیپر سگمانته بودن نوتروفیل ها در کمبود بی 12 و اسیدفولیک دیده میشود  در کودک 8 ماهه احتمال کمبود ب 12 کمتر مطرح است . بررسی رتیک در بررسی EVANS  و یا ممکن است در لوپوس در سن بالاتردیده شود . سرولوژی برای سالمونلا و بروسلا و لیشمانیوزیس و CMV و EBV و HIV و پاروویروس و HHV6 کمک کننده  است  و ANA , AntiDsDNA ,  و ایمونوگلوبولین ها همراه با فلوسیتومتری انجام میشود . اگر تعدادPMN  ها پایین باشد با مصرف داروهایی که علایم شبیه لوپوس ایجاد میکنند کاهش پی ام ان ها دیده میشود  . بیماریهای همراه کاسمن ، چدیاک هیگاشی ، دیاموند بلاک فان و ویسکوت الدریچ میباشد و در ویسکوت الدرریچ MPV    پایین داریم  . چک  الوایمیون و اتوایمیون ها  لارم است ،  GCSD1A با هپاتواسپلنومگالی و اسیدوز لاکتیک ، WHIM ،  hyper IgM وسندرم بارت با کاردیومیوپاتی همراه است  وبیماری شواشمن دیاموند با احتمال صد برابرکمتر از سی اف رخ میدهد و سیکلیک نوتروپنی هم در نظر است . درمان در قدم اول risk assessment است که شامل بررسی فاکتورهای خیلی مهم است . وجود نوتروپنی بیش از 7 روز با تعدادزیر 100 و افت ناگهانی و همراهی با کوموربیدیتی(سپسیس و درگیری CNS و رنال ) و CRP بالای 900 و مونوسیت کمتر از 150و پلاکت کمتر از 50000و اختلال همودینامیک در نوع شدید دیده میشود. در درمان اول مونوتراپی با تازوسین و مروپنم و سفپیم با و یا بدون امینوگلیکوزید و ونکومایسین و کینولون انجام میشود . وجود ESBL , KPC,MRSA ,VRE نیاز به اضافه کردن دارو دارد و یا در حال بدتر شدن باشد و یا عارضه دارشدن. در صورت حساسیت ازتره اونم  و کلیندامایسین و یا کینولون استفاده میشود . متوسط 5 روز صبر میکنیم وشروع ضد قارچ بعد از این مدت انجام میشود . اگر قبلا وریکونازول میگرفته باید داروی دیگری بعنوان ضد قارچ بدهیم . داروی انتی فونگال اگر جواب داد و بالای 500 رسید قطع میکنیم و اگر جواب  نداد سی تی سینوس و پولمونری کرده و سایت را پبدا میکنیم . اگر سایت پیدا شد بسته به ان و نوع میکروارگانیسم درمان را شروع کرده و ماهها ادامه میدهیم و اگر سایت پبدا نشد علل غیر عفونی را بررسی میکنیم / در سرپایی کواموکسی و کینولون را داده و اگر بعد از 48 ساعت تب داشت ارزیابی بیشتر انجام میدهیم . اگر عفونت با central line blood stream infection و گرم مثبت بالا و کلونیزاسیون با استاف و  موکوزیت  و سابقه دریافت کینولون بصورت پروفیلاکسی بود میتوان وانکومایسین را اضافه نمود . در صورت وجود عفونت با کاتتر در صورتی که عامل کاندیدا و قارچها و استاف اورئوس باشد کاتتر را خارج میکنیم واگر استاف اپیدرمیدیس باشد  میتوانیم خارج نکنیم . در صورت نوتروپنی زیر 500 اگر تب داشته باشد ایزوله کرده و انتی بیوتیک را شروع مینماییم .

این کودک در گروه نقص ایمنی ممکن است باشد . بیمار الرژی به پروتیین شیر گاو هم پیدا کرد .شاید از نوع نوتروپنی شدید شیرخواری کشنده باشد . لام خون محیطی هم مهم است .ویسکوت الدریچ در صورت دختر بودن باید رد شود . در بیمار در این گروه PCP مطرح است . کمبود مس ممکن است در کنار کمبود اسید فولیک و ب 12 نوتروپنی ایجاد کند .

 


٠٨:٤١ - شنبه ١٤ اسفند ١٣٩٥    /    شماره : ٤٣٧    /    تعداد نمایش : ٣٩٣


نظرات بینندگان
این خبر فاقد نظر می باشد
نظر شما
نام :
ایمیل : 
*نظرات :
متن تصویر:
 





وضعیت آب و هوا
weather.ir is down
آمار بازدید
 بازدید این صفحه : 7904
 بازدید امروز : 82
 کل بازدید : 769762
 بازدیدکنندگان آنلاين : 2
 زمان بازدید : 0/1881