جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 95/10/4با حضور دکتر عبدالله کریمی ، دکتر فریده شیوا ، دکتر رکسانا منصور قنایی ، دکتر فریبا شیروانی ، دکتر سید علیرضا فهیم زاد ، دکتر صدیقه رفیعی طباطبایی و دکتر حسن پورمشتاق با موضوع نوتروپنی برگزار شد .

مقاله از 2010 IDA  توسط فلوی محترم مطرح شد  .در این جلسه در مورد نوتروپنی صحبت شد که در ادامه بحث جلسه قبل است . در بیماران با نوتروپنی و تب در اکثر موارد ، در 80 درصد بدخیمی هماتولوژیک دلیلی عفونی پیدا نمیشود . حرارت دهانی بیش از 38.3 و یا یک ساعت بیش از 38 درجه طول بکشد، تب در نظر گرفته میشود . ANC کمتر از 500 و کمتر از 100 مهم است . میکروبها گرم منفی و مثبت و قارچها هستند . میکروبها ی گرم مثبت الان بیشتر شده است . قارچها دو دسته مخمرها Yeastو کپک ها Moldهستند . این بیماران باید risk assessment  شوند . در بررسی ریسک بیماران در دو گروه ریسک بالا و پایین قرار میگیرند. نوتوپنی طولانی و شدید(ANCکمتر از 100) و داشتن پنومونی و درد شکم و تغییرات نوولویِک بیماررا در ریسک بالا قرار میدهد . اقدامات ازمایش شامل CBC، LFT و تستهای عملکرد کلیه و کشتها و رادیو گرافی ریه بر اساس علامت ها میباشد. بعد از تعیین ریسک و فرستادن ازمایشات اولیه انتی بیوتیک شروع میکنیم . بیمارارن در ریسک بالا بستری شده و باانتی بیوتیک سودومونا و گرم منفی ها را باید بپوشانیم ولی گرم مثبت ها هم هستند . از بتا لاکتام با اثر ضد سودومونا استفاده میکنیم . بهتر است یک دارو استفاده شود . در صورت مصرف بتالاکتام و امینوگلیکوزید با هم نتیجه  فرقی نمیکند و عوارض را بیشتر کرده ایم. اموروزه اثر سفتازیدیم رو به کاهش است ونباید از ان برای درمان مونوتراپی استفاده کرد  . مونوتراپی با امینوگلیکوزیدهم  جایگاه ندارد . سفپیم یک درمان قابل قبول است . امروزه گرم منفی های با مقاومت دارند زیاد میشوند مثل ای کولای و انتروباکتر و سودومونا وسیتروباکتر. ازترشح کننده های کاباپنماز کلبسیلا هستند  . وانکومایسین را در ابتدا نمیدهیم  چون وانکومایسین ریسک عوارض را بیشتر میکند . میکروبهای گرم مثبت مانند استاف کواگولاز منفی خطر زیادی ایجاد نمیکنند . کرایتریای دادن وانکومایسین مشکل همودینامیک و سپسیس شدید و کشت خون مثبت برای گرم مثبت و عفونت کاتتر و عفونت بافت نرم و کلونیزاسیون با استاف و انتروکوک و پروفیلاکسی قبلی با کینولون و پنومونی با شواهد رادیوگرافیک است .درموکوزیت خفیف دهان اضافه کردن وانکومایسین لازم نیست . سیپروفلکساسین اثر گرم مثبت کم بخصوص برای استرپتوکوک داردو دردرمان تب و نوتروپنی جایگاه ویژه ای ندارد  . اگر حساسیت به سفپیم والرژی وجود داشته باشد ،  سیپروفلوکساسین  با کلیندا و یا وانکومایسین  را میتوان داد . اگر بعد از سه روز کشت منفی شد و تب پایین نیامده باشد دارو را میتوان قطع کرد ؟.در صورت وجود ارگانیسم حساس و یا در افراد پیوند مغز استخوان و کلونیزه با VREمیتوان از لینزولید استفاده کرد . درمان خوراکی با سیپروفلوکساسین  و کواموکسی کلاو در افراد درریسک بالامیباشد و لوفلوکساسین  یا سیپروفلوکساسین و کلیندامایسین مصرف میشود . اگر قبلا روی پروفیلاکسی با فلوروکینولون بوده دیگر فلورکینولون را در پروتکل درمان قرارنمیدهیم .

بیماران در ریسک پایین را در خیلی از مراکز شش تا بیست و چهار ساعت نگه میدارند . عفونت مهم رارد میکنند . مطمئن میشوند و با ساپورت خانواده خوب و درمان خوراکی شروع کرده و با انتی بیوتیک مرخص میشود . این درمان در 80 درصد موثر است . بیماران در ریسک پایین گروهی هستند که مدت نوتروپنی بیش از هفت روز نیست ولی ممکن است با حال عمومی خوب تعداد نوتروفیل کمتر از صد عدد داشته باشند . بیماران با موکوزیت شدید و سن بالای 70 سال و یا انها که همکاری خوبی ندارند ممکن است بستری شوند . بیمار با ریسک پایین از نظر کلینیکی هم stable  است .  بیمار در صورت  عدم تحمل گوارشی بستری میشود .اگربیمارپاسخ به درمان بدهد مرخص میشود . در این قسمت بیمارسیپروفلوکساسین  و کواموکسی کلاو را در 4 تا 24 ساعت اول گرفته وپیگیری میشود و اگر مشکل باشد شامل بدتر شدن حال عمومی و یا عدم پاسخ به درمان، بستری میشود . در صورت شروع دارو،  تصمیم به تغییر آن مهم است . این بیماران باید از نظر ارگانیسم مقاوم و یا عوارض پیگیری شوند. در پیگیری بیمار یک مروردرمعاینه  میکنیم . از نقاط لازم کشت میفرستیم .  در بیماران در بدخیم 5 روز طول میکشد تا تب قطع شود واین زمان در تومور Solid دو روز است . در ارزیابی بیمار اگر تب ادامه دارد و سایر کرایتریاها تغییر نکرده نیاز به تغییر انتی بیوتیک نیست . روز دوم تا چهارم اگر تب دارد باید دید در ریسک بالا یا پایین است . اگر در ریسک پایین است یا تب قطع و کشتها منفی است و منبع پیدا نشده . صبر میکنیم تا ANC بالا بیاید . اگر تب قطع نشده و stable است . لازم  است از نظر محل عفونت بگردیم . اگر سایت پیدا شد انتی بیوتیک عوض میشود  اگر جواب نداد سی تی و ام ار ای تکرار میشود و کشت کامل میدهیم . و به داروهای انتیفونگال فکر میکنیم و یا انتی بیوتیک وسیع الطیف تر میدهیم . انتی بیوتیک تا 7 تا 14 روز بعد از قطع تب ادامه داده میشود تا ANC بالای 500 شود . پس اگر تب قطع شود ادامه میدهیم تا 500 شود . عفونتها بدنبال شکسته شدن سد مخاطی و اسهال ناشی از کلستریدیم دفیسیل و یا عفونت خونی و پوستی ناشی از کاتتر اتفاق میافتد. اگر فکر کلستریدیوم داشته باشیم ، شروع امپایریک درمان مهم است . انتروکولیت رابا سی تی اسکن شکم تشخیص میدهیم . قارچ مهاجم مخفی با سی تی سینوس و قفسه سینه تشخیص داده میشود. در این بیماران تب به احتمال زیاد ناشی از دارو ، بدخیمی و هماتوم عامل است . گاهی Source برای تب شناخته نمیشود  و ANC که بالا امد تب  قطع میشود . اگرعامل  را میدانیم درمان راادامه میدهیم و انتی بیوتیک را تا زمان بهبود تب و نوتروپنی ادامه میدهیم . اگر عدم تحمل گوارشی ندارد لازم نیست همه مدت درمان را دروضعیت  بستری ادامه دهیم . مطالعات پیشنهاد کرده   با قطع تب و ادامه نوتروپنی میتوان بیمار را مرخص کرد و پروفیلاکسی را ادامه داد. درصورت عدم قطع تب داروباید ادامه یابد . اگر تب در طول سه روز قطع شده باشد میتوان سیپروفلوکساسین  و کواموکسی داد . مطالعاتی انجام شده گفته درمان  انتی بیوتیک قطع شود بشرط 48 ساعت کشت منفی وبیمار 24 ساعت بدون تب باشد . شواهد هماتولوژیک مثل افزایش فاگوسیت و مونوسیت اینده خوبی را مطرح میکند.در صورت دریافت GCSF هم امید خوب داریم . در بیمار در ریسک کم ، تب بعد از سه روز قطع و شواهدبرگشت مغز استخوان داریم . میتوان دارو را قطع کرد . دادن پروفیلاکسی : در بیمار در ریسک بالا که انتظار نوتروپنی داریم پروفیلاکسی را شروع میکنیم . لوفلوکساسین و سیپرو فلوکساسین در این موارد باهم برابر است ولی لووفلوکساسین  بهتر است . در بیماران در ریسک پایین پروفیلاکسی نیاز نیست . دربعضی  بیماران با شروع شیمی درمانی و یا روز بعد از اخرین دوره شیمی درمانی ، پروفیلاکسی را شروع میکنیم . مخمر ها و مولد ها مثل اسپرژیلوس  تب راجعه و تب مداوم میدهند . در این بیماران علایم بالینی خیلی اختصاصی نیست و در صورت تب مداوم و راجعه قارچ ممکن است عامل باشد . قارچها با نوتروپنی طولانی همراه است . در بیمار در ریسک بالا لازم است امپایریک شروع شود و درمان پره امپتیو در اینها بهتر است . اگردر سرولوژی و کشت هیچ موردی مثبت نباشد بهتر است درمان شروع نشود . در صورتی که بیمار روی پروفیلاکسی  روی فلوکونازول بوده  باشد میتوان از امفوتریسین بی و ایتراکونازول و وریکونازول و کاسپوفونگین استفاده کرد . بیماران در ریسک پایین نیاز به درمان ضد قارچ ندارند . در مورد پروفیلاکسی اگر نوتروپنی داردو در ریسک قارچ است و یا در حال دریافت شیمی درمانی شدیداست و یا پیوند شده وریکونازول  وایترا کونازول پروفیلاکسی شروع میشود .و امروزه کاندیدا گلابراتا عامل است که مقاوم است . در صورت سن بالای بیمار و یا درمان AML لازم است پروفیلاکسی اسپرژیلوس شروع شود . در صورت درحال دریافت بودن پیوند لازم است در صورت مثبت بودن سرولوژی برای HSV  پروفیلاکسی دریافت کنند . درمان انفلوانزا و پارارانفلوانزا و غیره لازم است انجام  شود. واکسن برای همه لازم است. درمان بین سیکلهای شیمی درمانی و یا 7 روز بعد از شیمی درمانی و یا دو هفته قبل از شروع شیمی درمانی انجام میشود . درمان در انفلوانزا لازم است. درصورت تماس یا طغیان میتوان درمان را شروع کرد . عفونت RSV نیاز به درمان ندارد . پروفیلاکسی با GMCSF در صورت احتمال تب و نوتروپنی میباشد . اگر بیماری تب و نوتروپنی قبلی و شرایط وجودکوموربیدیتی دارد بهتر است دریافت کند واین امر بلافاصله بعد از شیمی درمانی است. در صورت تب و نوتروپنی با کاتتر با مثبت شدن بیش از دو ساعت فاصله بین خون گرفته شده از کاتتر و خون محیطی ، منشا تب از کاتتر مشخص میشود. استاف کواگولاز منفی و مایکوباکتریوم و باسیلهای گرم منفی عامل باکتریمی در این موارد است . در صورت وجود قارچ و سودومونا و استاف اورئوس باید پورت خارج شود . در صورت عفونت در مخزن و سپسیس و یا عفونت پورت و یا باکتریمی بیش از 72 ساعت درمان شش هفته است . اگر استاف کواگولاز منفی باشد میتوان پورت را نگه داشت .از  اقدامات محیطی لازم به این صورت است که  دوازده بار گردش هوا در ساعت در اتاق انجام شود و پرسنل باید واکسن انفلوانزا دریافت کنند و در صورت وجود بیماری در پرسنل موضوع باید اعلام شود و فرد مبتلا نباید با بیمار در تماس باشد .  وجود گلدان در اتاق مهم است و نباید در اتاق باشد .