صفحه اصلی|درباره ما|جستجوي پيشرفته|تماس با ما
معرفی مرکز
  مرکز تحقیقات عفونی اطفال به عنوان جزیی از نظام تحقیقات کشور و در چهار چوب سیاست‌های پژوهشی و بر اساس چشم انداز خود مأموریت‌هایی را در زمینه‌های رفع نیازهای بهداشتی، ارتقاء سطح سلامت جامعه، افزایش میزان تحقیقات کاربردی، بالابردن سطح علمی کشور و افزایش روحیه پژوهشگری در کادر آموزشی و فارغ التحصیلان، عهده دارد.
عنوان ها
ورود
نام کاربری :   
کلمه عبور :   
 
متن تصویر:
[عضویت]
نظرسنجی
از چه طریق با سایت آشنا شده اید؟

جستجو در اینترنت
نشریات
سمینارها
موارد دیگر

ساعت
خداوند سبحان حقوق مردم را بر حقوق خود مقدم داشته است٬ پس هر کس حقوق مردم را ادا نماید٬ به ادای حقوق الهی می انجامد. منبع : شرح غرر الحکم ٣/٣٧٠
اخبار > برگزاری جلسه ژورنال کلاب مورخ 95/10/4توسط مرکز تحقیقات عفونی اطفال


  چاپ        ارسال به دوست

برگزاری جلسه ژورنال کلاب مورخ 95/10/4توسط مرکز تحقیقات عفونی اطفال

جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 95/10/4با حضور دکتر عبدالله کریمی ، دکتر فریده شیوا ، دکتر رکسانا منصور قنایی ، دکتر فریبا شیروانی ، دکتر سید علیرضا فهیم زاد ، دکتر صدیقه رفیعی طباطبایی و دکتر حسن پورمشتاق با موضوع نوتروپنی برگزار شد .

مقاله از 2010 IDA  توسط فلوی محترم مطرح شد  .در این جلسه در مورد نوتروپنی صحبت شد که در ادامه بحث جلسه قبل است . در بیماران با نوتروپنی و تب در اکثر موارد ، در 80 درصد بدخیمی هماتولوژیک دلیلی عفونی پیدا نمیشود . حرارت دهانی بیش از 38.3 و یا یک ساعت بیش از 38 درجه طول بکشد، تب در نظر گرفته میشود . ANC کمتر از 500 و کمتر از 100 مهم است . میکروبها گرم منفی و مثبت و قارچها هستند . میکروبها ی گرم مثبت الان بیشتر شده است . قارچها دو دسته مخمرها Yeastو کپک ها Moldهستند . این بیماران باید risk assessment  شوند . در بررسی ریسک بیماران در دو گروه ریسک بالا و پایین قرار میگیرند. نوتوپنی طولانی و شدید(ANCکمتر از 100) و داشتن پنومونی و درد شکم و تغییرات نوولویِک بیماررا در ریسک بالا قرار میدهد . اقدامات ازمایش شامل CBC، LFT و تستهای عملکرد کلیه و کشتها و رادیو گرافی ریه بر اساس علامت ها میباشد. بعد از تعیین ریسک و فرستادن ازمایشات اولیه انتی بیوتیک شروع میکنیم . بیمارارن در ریسک بالا بستری شده و باانتی بیوتیک سودومونا و گرم منفی ها را باید بپوشانیم ولی گرم مثبت ها هم هستند . از بتا لاکتام با اثر ضد سودومونا استفاده میکنیم . بهتر است یک دارو استفاده شود . در صورت مصرف بتالاکتام و امینوگلیکوزید با هم نتیجه  فرقی نمیکند و عوارض را بیشتر کرده ایم. اموروزه اثر سفتازیدیم رو به کاهش است ونباید از ان برای درمان مونوتراپی استفاده کرد  . مونوتراپی با امینوگلیکوزیدهم  جایگاه ندارد . سفپیم یک درمان قابل قبول است . امروزه گرم منفی های با مقاومت دارند زیاد میشوند مثل ای کولای و انتروباکتر و سودومونا وسیتروباکتر. ازترشح کننده های کاباپنماز کلبسیلا هستند  . وانکومایسین را در ابتدا نمیدهیم  چون وانکومایسین ریسک عوارض را بیشتر میکند . میکروبهای گرم مثبت مانند استاف کواگولاز منفی خطر زیادی ایجاد نمیکنند . کرایتریای دادن وانکومایسین مشکل همودینامیک و سپسیس شدید و کشت خون مثبت برای گرم مثبت و عفونت کاتتر و عفونت بافت نرم و کلونیزاسیون با استاف و انتروکوک و پروفیلاکسی قبلی با کینولون و پنومونی با شواهد رادیوگرافیک است .درموکوزیت خفیف دهان اضافه کردن وانکومایسین لازم نیست . سیپروفلکساسین اثر گرم مثبت کم بخصوص برای استرپتوکوک داردو دردرمان تب و نوتروپنی جایگاه ویژه ای ندارد  . اگر حساسیت به سفپیم والرژی وجود داشته باشد ،  سیپروفلوکساسین  با کلیندا و یا وانکومایسین  را میتوان داد . اگر بعد از سه روز کشت منفی شد و تب پایین نیامده باشد دارو را میتوان قطع کرد ؟.در صورت وجود ارگانیسم حساس و یا در افراد پیوند مغز استخوان و کلونیزه با VREمیتوان از لینزولید استفاده کرد . درمان خوراکی با سیپروفلوکساسین  و کواموکسی کلاو در افراد درریسک بالامیباشد و لوفلوکساسین  یا سیپروفلوکساسین و کلیندامایسین مصرف میشود . اگر قبلا روی پروفیلاکسی با فلوروکینولون بوده دیگر فلورکینولون را در پروتکل درمان قرارنمیدهیم .

بیماران در ریسک پایین را در خیلی از مراکز شش تا بیست و چهار ساعت نگه میدارند . عفونت مهم رارد میکنند . مطمئن میشوند و با ساپورت خانواده خوب و درمان خوراکی شروع کرده و با انتی بیوتیک مرخص میشود . این درمان در 80 درصد موثر است . بیماران در ریسک پایین گروهی هستند که مدت نوتروپنی بیش از هفت روز نیست ولی ممکن است با حال عمومی خوب تعداد نوتروفیل کمتر از صد عدد داشته باشند . بیماران با موکوزیت شدید و سن بالای 70 سال و یا انها که همکاری خوبی ندارند ممکن است بستری شوند . بیمار با ریسک پایین از نظر کلینیکی هم stable  است .  بیمار در صورت  عدم تحمل گوارشی بستری میشود .اگربیمارپاسخ به درمان بدهد مرخص میشود . در این قسمت بیمارسیپروفلوکساسین  و کواموکسی کلاو را در 4 تا 24 ساعت اول گرفته وپیگیری میشود و اگر مشکل باشد شامل بدتر شدن حال عمومی و یا عدم پاسخ به درمان، بستری میشود . در صورت شروع دارو،  تصمیم به تغییر آن مهم است . این بیماران باید از نظر ارگانیسم مقاوم و یا عوارض پیگیری شوند. در پیگیری بیمار یک مروردرمعاینه  میکنیم . از نقاط لازم کشت میفرستیم .  در بیماران در بدخیم 5 روز طول میکشد تا تب قطع شود واین زمان در تومور Solid دو روز است . در ارزیابی بیمار اگر تب ادامه دارد و سایر کرایتریاها تغییر نکرده نیاز به تغییر انتی بیوتیک نیست . روز دوم تا چهارم اگر تب دارد باید دید در ریسک بالا یا پایین است . اگر در ریسک پایین است یا تب قطع و کشتها منفی است و منبع پیدا نشده . صبر میکنیم تا ANC بالا بیاید . اگر تب قطع نشده و stable است . لازم  است از نظر محل عفونت بگردیم . اگر سایت پیدا شد انتی بیوتیک عوض میشود  اگر جواب نداد سی تی و ام ار ای تکرار میشود و کشت کامل میدهیم . و به داروهای انتیفونگال فکر میکنیم و یا انتی بیوتیک وسیع الطیف تر میدهیم . انتی بیوتیک تا 7 تا 14 روز بعد از قطع تب ادامه داده میشود تا ANC بالای 500 شود . پس اگر تب قطع شود ادامه میدهیم تا 500 شود . عفونتها بدنبال شکسته شدن سد مخاطی و اسهال ناشی از کلستریدیم دفیسیل و یا عفونت خونی و پوستی ناشی از کاتتر اتفاق میافتد. اگر فکر کلستریدیوم داشته باشیم ، شروع امپایریک درمان مهم است . انتروکولیت رابا سی تی اسکن شکم تشخیص میدهیم . قارچ مهاجم مخفی با سی تی سینوس و قفسه سینه تشخیص داده میشود. در این بیماران تب به احتمال زیاد ناشی از دارو ، بدخیمی و هماتوم عامل است . گاهی Source برای تب شناخته نمیشود  و ANC که بالا امد تب  قطع میشود . اگرعامل  را میدانیم درمان راادامه میدهیم و انتی بیوتیک را تا زمان بهبود تب و نوتروپنی ادامه میدهیم . اگر عدم تحمل گوارشی ندارد لازم نیست همه مدت درمان را دروضعیت  بستری ادامه دهیم . مطالعات پیشنهاد کرده   با قطع تب و ادامه نوتروپنی میتوان بیمار را مرخص کرد و پروفیلاکسی را ادامه داد. درصورت عدم قطع تب داروباید ادامه یابد . اگر تب در طول سه روز قطع شده باشد میتوان سیپروفلوکساسین  و کواموکسی داد . مطالعاتی انجام شده گفته درمان  انتی بیوتیک قطع شود بشرط 48 ساعت کشت منفی وبیمار 24 ساعت بدون تب باشد . شواهد هماتولوژیک مثل افزایش فاگوسیت و مونوسیت اینده خوبی را مطرح میکند.در صورت دریافت GCSF هم امید خوب داریم . در بیمار در ریسک کم ، تب بعد از سه روز قطع و شواهدبرگشت مغز استخوان داریم . میتوان دارو را قطع کرد . دادن پروفیلاکسی : در بیمار در ریسک بالا که انتظار نوتروپنی داریم پروفیلاکسی را شروع میکنیم . لوفلوکساسین و سیپرو فلوکساسین در این موارد باهم برابر است ولی لووفلوکساسین  بهتر است . در بیماران در ریسک پایین پروفیلاکسی نیاز نیست . دربعضی  بیماران با شروع شیمی درمانی و یا روز بعد از اخرین دوره شیمی درمانی ، پروفیلاکسی را شروع میکنیم . مخمر ها و مولد ها مثل اسپرژیلوس  تب راجعه و تب مداوم میدهند . در این بیماران علایم بالینی خیلی اختصاصی نیست و در صورت تب مداوم و راجعه قارچ ممکن است عامل باشد . قارچها با نوتروپنی طولانی همراه است . در بیمار در ریسک بالا لازم است امپایریک شروع شود و درمان پره امپتیو در اینها بهتر است . اگردر سرولوژی و کشت هیچ موردی مثبت نباشد بهتر است درمان شروع نشود . در صورتی که بیمار روی پروفیلاکسی  روی فلوکونازول بوده  باشد میتوان از امفوتریسین بی و ایتراکونازول و وریکونازول و کاسپوفونگین استفاده کرد . بیماران در ریسک پایین نیاز به درمان ضد قارچ ندارند . در مورد پروفیلاکسی اگر نوتروپنی داردو در ریسک قارچ است و یا در حال دریافت شیمی درمانی شدیداست و یا پیوند شده وریکونازول  وایترا کونازول پروفیلاکسی شروع میشود .و امروزه کاندیدا گلابراتا عامل است که مقاوم است . در صورت سن بالای بیمار و یا درمان AML لازم است پروفیلاکسی اسپرژیلوس شروع شود . در صورت درحال دریافت بودن پیوند لازم است در صورت مثبت بودن سرولوژی برای HSV  پروفیلاکسی دریافت کنند . درمان انفلوانزا و پارارانفلوانزا و غیره لازم است انجام  شود. واکسن برای همه لازم است. درمان بین سیکلهای شیمی درمانی و یا 7 روز بعد از شیمی درمانی و یا دو هفته قبل از شروع شیمی درمانی انجام میشود . درمان در انفلوانزا لازم است. درصورت تماس یا طغیان میتوان درمان را شروع کرد . عفونت RSV نیاز به درمان ندارد . پروفیلاکسی با GMCSF در صورت احتمال تب و نوتروپنی میباشد . اگر بیماری تب و نوتروپنی قبلی و شرایط وجودکوموربیدیتی دارد بهتر است دریافت کند واین امر بلافاصله بعد از شیمی درمانی است. در صورت تب و نوتروپنی با کاتتر با مثبت شدن بیش از دو ساعت فاصله بین خون گرفته شده از کاتتر و خون محیطی ، منشا تب از کاتتر مشخص میشود. استاف کواگولاز منفی و مایکوباکتریوم و باسیلهای گرم منفی عامل باکتریمی در این موارد است . در صورت وجود قارچ و سودومونا و استاف اورئوس باید پورت خارج شود . در صورت عفونت در مخزن و سپسیس و یا عفونت پورت و یا باکتریمی بیش از 72 ساعت درمان شش هفته است . اگر استاف کواگولاز منفی باشد میتوان پورت را نگه داشت .از  اقدامات محیطی لازم به این صورت است که  دوازده بار گردش هوا در ساعت در اتاق انجام شود و پرسنل باید واکسن انفلوانزا دریافت کنند و در صورت وجود بیماری در پرسنل موضوع باید اعلام شود و فرد مبتلا نباید با بیمار در تماس باشد .  وجود گلدان در اتاق مهم است و نباید در اتاق باشد .


٠٨:٤٦ - شنبه ١٤ اسفند ١٣٩٥    /    شماره : ٤٣٩    /    تعداد نمایش : ٤٠٠


نظرات بینندگان
این خبر فاقد نظر می باشد
نظر شما
نام :
ایمیل : 
*نظرات :
متن تصویر:
 





وضعیت آب و هوا
weather.ir is down
آمار بازدید
 بازدید این صفحه : 7903
 بازدید امروز : 69
 کل بازدید : 769749
 بازدیدکنندگان آنلاين : 2
 زمان بازدید : 0/1250