صفحه اصلی|درباره ما|جستجوي پيشرفته|تماس با ما
معرفی مرکز
  مرکز تحقیقات عفونی اطفال به عنوان جزیی از نظام تحقیقات کشور و در چهار چوب سیاست‌های پژوهشی و بر اساس چشم انداز خود مأموریت‌هایی را در زمینه‌های رفع نیازهای بهداشتی، ارتقاء سطح سلامت جامعه، افزایش میزان تحقیقات کاربردی، بالابردن سطح علمی کشور و افزایش روحیه پژوهشگری در کادر آموزشی و فارغ التحصیلان، عهده دارد.
عنوان ها
ورود
نام کاربری :   
کلمه عبور :   
 
متن تصویر:
[عضویت]
نظرسنجی
از چه طریق با سایت آشنا شده اید؟

جستجو در اینترنت
نشریات
سمینارها
موارد دیگر

ساعت
خداوند سبحان حقوق مردم را بر حقوق خود مقدم داشته است٬ پس هر کس حقوق مردم را ادا نماید٬ به ادای حقوق الهی می انجامد. منبع : شرح غرر الحکم ٣/٣٧٠
اخبار > برگزاری جلسه ژورنال کلاب مورخ 95/11/9توسط مرکز تحقیقات عفونی اطفال


  چاپ        ارسال به دوست

برگزاری جلسه ژورنال کلاب مورخ 95/11/9توسط مرکز تحقیقات عفونی اطفال

 جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 95/11/9با حضور دکتر عبدالله کریمی ، دکتر فریده شیوا ، دکتر رکسانا منصور قنایی ، دکتر فریبا شیروانی ، دکتر سید علیرضا فهیم زاد ، دکتر صدیقه رفیعی طباطبایی و دکتر حسن پورمشتاق با موضوع معرفی و بررسی 3 بیمار برگزار شد .

معرفی بیمار :

بیمار کودک چهار ساله با تب و سرفه قطاری از دو هفته قبل از مراجعه امده و تب کنترل نمیشده و فرزند دوم است و سابقه بستری و جراحی نداشته و سالبوتامول گرفته و در سابقه فامیلی مشکلی نداشته و تعداد تنفس 35 در دقیقه داشته و سمع ریه کاهش در قاعده ریه داشته و در گرافی در قسمت راست قفسه سینه درگیری داشته . بیمار بعد از 7 روز درمان هنوز درگیری ریه داشته . در ازمایشات گلبول سفید 28100 داشته و نوتر 78 درصد . بعد از درمان گلبول سفید به 9400رسیده است. درگیری سمت راست ریه در لب تحتانی وجود دارد .در رادیوگرافی بیمار در گیری لب میانی را نشان داده و ماینور فیشر بین لب فوقانی و میانی دیده میشود . در این بیمار در ربع راست یک اتلکتازی دارد و در گیری ریه بصورت نکروتایزینگ است . مایع پلورال در کنار درگیری ریه دیده میشود .

مورد دوم :

دختر یک و نیم ساله با سابقه درمان با استامینوفن و دی فن هیدرامین ، شربت زیتروماکس گرفته و دیسترس تنفسی نداشت و در معاینات تعداد تنفس بالا داشت و در معاینه کاهش صداها در ریه چپ داشت . بیمار در رادیوگرافی با تب دار بودن و عدم پاسخ به درمان ، در گیری لب تحتانی ریه چپ داشت

مورد سوم:

پسر 7 ساله فروردین امسال در بخش گوارش با درد شکم بستری شد و دچار تشنج شد و سپس در پی ای سی یو بستری شد و دو ماه و نیم بستری بودند و اکنون با ترشحات چرکی از محل تراکئوستومی مراجعه کرده است . گلبول سفید 16000 با پلی 78 درسد ؤاست .

بحث دکتر کریمی :

در هنگام معرفی بیمار یک فرد دیگر لازم است وضعیت بیمار را توضیح دهیم . در تقسیم بندی اناتومیکال درگیری مولتی لوبار ، همراه با لنفادنوپاتی ، الوئولار ، پچی ، ندولار ، بینابینی میباشد . از نظر علت ویرال ، باکتریال و اتی پیکال داریم . در اسپیراسیون Orophayngial secretion pneumonia ،  اسپیراسیون  اینرت(inert) و کمیکال داریم. سپس از نظر موارد خاص پنومونی CAP,HAP.VAO و پنومونی در نقص ایمنی ، عارضه دار و غیر ان وجود دارد و تقسیم بندی acute ,chronic , recurrent را داریم و   وتقسیم از نظر شدت است در شدت سن ، معاینه فیزیکی ، در گیری اناتومیک ، FIO2 , PO2 و کوموربیدییتی ، درگیری رادیو لوژیک و اینکه کامپلیکه شده یا نه را درنظر میگیریم. سن زیر یک ماه و زیر شش ماه ، بیماری زمینه ای مثل نقص ایمنی و بیماری مزمن ریه ، تعداد تنفس بالای مقدار لازم برای سن و تب بالای 40 درجه و کمتر از 36 درجه ، سیانوز ، آپنه ، کاهش سطح هوشیاری یافته های تعیین شدت هستند . درگیری اناتومیک مولتی لوبار و یا در عرض 48 ساعت افوزیون بیش از 50 درصد افزایش یابد و دو طرفه باشد و پروگرسیو باشد و کاویته باشد نوع شدید را مطرح میکند. یافته های ازمایشگاهی بصورت گلبول سفید بیش از سی هزار یا زیر 4000و هموگلوبین زیر 9 است . چون ارتباط بین هموگلوبین و التهاب است . سیانوز و کاردیومیوپاتی زیرهموگلوبین 5 دیده نمیشود . در صورت هموگلوبین زیر 9 چون نیاز به اکسیژن زیاد است مشکل ایجاد میکند  . P/F ratio زیر 250 باشد نشانه ARDS است . بالا رفتن اوره و کراتی نین  نشانه بد است . افزایش   po2 کمتر از 60 و pco2 بیشتر از 50 نیاز به انتوباسیون را افزایش میدهد . کوموربیدیتی  هم مهم است .پنومونی فولمینانت یعنی پر کردن اندکس شدت و بیمار بسرعت بسمت فیلر تنفسی میرود . در فولمینانت و خیلی شدید را بکار برده اند و زمان خاصی را بکار نبرده اند . در مورد غیرشدید میتوان زمان داشت تا بیمار را روی استاف مقاوم و پنوموکوک مقاوم وگرم منفی بگذارید . در نوع شدید فرصت برای دادن انتی بیوتیک نیست و این افراد دارای نکروتایزینگ پنومونی هستند . در این بیمار اول moderat to sever bacterial pneumonia,acute , multilobar, complicated, است . بیمار مشکل زمینه ای نداشت و در سن با ریسک بالا نبود .  بیمار ما تعداد گلبول سفید بالا داشت . P/F رشیو نداشت . کوموربیدیتی نداشت . مورد دوم acute lobar cap uncomplicated typical bacterial بود و سومی acute diffused uncomplicated perihilar uropharyngial and chronic aspiration بود.  آسپیراسیون اوروفارنژیال بعلت پرووتلا زخ میدهد وآسپیراسیون مواداینرت بعلت افتادن در وان وnear drawning  است . و بیشتردرگیری انسدادی ایجاد میکنند . بیش از 90 درصد کودکان که به اورژانس میایند پنومونیت دارای  وآسپیراسیون مواد Inert هستند . افتراق انها از طریق شرح حال و علایم بالینی است در کودکان Cp  نوع اسپاستیک اسپیراسیون را دارند . چگونه میتوان اینها را افتراق داد از نظر محل اگر در محلهای dependent  باشد اسپیراسیون و در نوع شیمیایی در ناحیه پری هیلار است . هر دو نوع کمیکال و باکتریال هر دو لکوسیتوز دارند و در نوع اسپیراسیون نفت لکوسیتوز دارند در عرض 24 ساعت بهتر میشود . در نوع باکتریال اکیوت فاز راکتان بالاست و تب بالاست .در اسپیراسیون مواداینرت مایع وارد شده الوده نیست ولی در نوع ترشح اوروفارنژیال بیشتر باکتریال است . در پنومونیت سایتوکاین ها عامل هستند مثلا در خوردن نفت با درگیری باکتریال مشکل نداریم . setting  مهم است مثلا در وان یا رودخانه فرق میکند . درمان در مورد اول باید درمان تک انتی بیوتیکی نداده و بستری و یا نیاز به ای سی یو باشد اگر CAP باشد بیشتر پنوموکوک و استاف است که به کلیندا جواب دهد . در این بیماران نسل سه و کلیندامایسین میدهیم .در این بیمار پوشش دادن انفلوانزا در صورت بدحال بودن اگر فصل شیوع باشد زمان مهم نیست و باید پوشش داده شود و لازم است بیمار از قبل علایم به نفع انفلوانزا داشته باشیم چون در این بیماران ممکن است تخریب ریه ادامه داشته باشد .  و در نوع HAP عامل استاف و  ESBLl مطرح است لذا باید دیدایا قبلا بستری بوده و انتی بیوتیک گرفت یا نه . اگر در طول 48 ساعت کشت را داشته باشد کمک میکند  نسل سوم با پوشش گرم منفی مناسب است . در این بیمار سفتریاکسون و کلیندامایسین و دومی فقط سفتریاکسون بود. در مورد سوم کودک 7 ساله بیشتر کمیکال بود و ESR بالای بیست و CRP بالای شصت و تب داشته و گلبول سفید 17000 و این بیمار فقط سفتریاکسون گرفت . دادن انتی بیوتیک از نظرLegal فرد را دچار مشکل میکند . میزان مصرف وانکومایسین در بیمارستان از دکستروز بیشتر است و مصرف انتی بیوتیک در چین سیزده برابر ایران است . در این بیمار یک اسپیراسیون کرونیک کمیکال بوده که یک عفونت تنفسی در فصل سرما به ان اضافه شده است . در این بیمار میشد کلیندا را به تنهایی داد . در HAP وانکو است و اگر قبلا سفتریاکسون گرفته بود میتوان از ایمیپنم استفاده کرد .   پنومونی اینرت علایم نمیدهد که از نوع انسدادی است مثل خوردن غذا و یا سبزیجات است و در جسم خارجی برونکوسکوپی لازم است   در مورد بیماران در بیمارستان کی رادیوگرافی میگیریم و در موراد کمپلیکه 48 تا 72 ساعت تکرار میشود . و در موارد کمپلیکه یا عدم پاسخ به درمان و یا جرم اتی پیک نیاز به تکرار رادیوگرافی داریم . بیماری که میزان رشد بیمار بعد از بهبود رشد انها دو تا سه برابر قبل از پنومونی است . اگر رشد کم است توجه کنید و اگر تاکی پنه بیمار ادامه داشته باشد .وجود پلورال افوزیون و کاویته و پنوماتوسل باشد در ابتدا باکتریال است . سودورالها در واقع رال را میشنویم ولی رال نیست . در این بیماران ترانسمیشن ساین داریم . در این بیماران میگیم سرفه کند و محل عوض شود . ممکن است بیمار پنومونی و ترانسمیشن ساین داشته باشد. حالت بعدی سودورال این است که در دم و بازدم شنیده میشود .اگر کسی عرق کند جدا شدن bell از قفسه سینه باعث ایجاد رال میشود . لازم است دیافراگم را خشک  کنید . در مورد نکروتایزینگ میتوان از ابتدا جراحی نکرد . در صورتی پنومونی خفیفی و غیر بستری رادیوگرافی لزومی ندارد .  

ادامه ژورنال در بار گذشته :

بتا لاکتامها از طریق حلقه بتالاکتام روی جدار میکروب اثر میکنند . بتا لاکتامازها این حلقه را باز میکنند .این حلقه پنج ضلعی ساده است و حلقه شش ضلعی سخت تر باز میشود. از نظر فارماکولوژیک ایا سفالوسپورین نسل یک بهتر است یا نسل سوم . انواع بتالاکتامازازها ازطریق سوبسترا عمل میکنند . واریته ها ی مقاومت  در ESBL چند نوع است یکی tem است که در نسل یک و سه اثر دارد که tem یک و دوتقسیم بندی شده.نوع دیگر SHV مربوط به پنی سیلین و سفالوشپورین نسل یک است .CTXM مربوط به سفالوتین و سفتازیدیم است . نوع چهارم اگرابتالاکتامازها است . که در سودوموونا و استاف است و عمل کارباپنمازی هم دارد . نوع بعدی Amp c  است که میتواند کلاولونات را از بین ببرد و هم نسبت به سفامایسین ها مثل سفوکسی سین و سفوتتان است . تشخیص از طریق دیسک دیفیوژن است و دیسک را گذاشته و سفالولوسپورین نسل سوم نمیتواند مانع رشد شود ولی کلاولونیک اسید مانع رشد انها خواهد شد . و MIC بیش از 22 میکروگرم در لیتر در نظر گرفته میشود .اگر هاله از حدی کمتر باشد از این تست استفاده میشود ولی اگر از زیاد باشد که حساس است . ایا ESBL ها میتوانند ویرولانس بیشتر داشته باشند و در مورد شAmpc  مورتالیته بیشتر است ولی بیشتر دیر شروع کردن درمان موثراست . ESBLکه از جامعه کسب شده دستکاری ادراری و دریافت فلوروکینولون و خانمها و دیابت و عفونت ادراری است . این ارگانیسم از فرد به فرد و از طریق ماکیان منتقل میشود . بیمار یا بستری در بیمارستان یا مبتلا به بیماری قبلی شدید بوده  .   افراد در دستگاه گوارش ESBL را دارند . ایا از بین بردناینها فایده دارد یانه . مثلا مصرف انتی بیوتیک یکی یا چندتا است ولی نباید بدون اندیکاسیون انتی بیوتیک تجویز کنیم . استفاده از نئومایسین و پلی میکسین ازگانیسم ها را مقاوم میکنند  .  سفومایسین ها مثل سفوکسی تین و سفوتتان است ولی Amp Cدر اینها مقاوم است .برای ESBLدرمان کارباپنم ها است بخصوص ارتاپنم که روی سودومونا و اسینتوباکتر موثر است .در سفالوسپورین ها اگر MIC را بالاتر از 50 درصد نگه داریم اثر میکند . MIC در مورد سفتریاکسون بالای یک است و در مورد سفپیم این میزان 4 تا 8 میلی گرم در دسی لیتر است . این کار را در صورت عفونت ادراری میتوانیم انجام بدهیم و اگر شدید نباشد .امینوگلیکوزید ها در صورت عدم استفاده از کارباپنم ها فقطدر عفونت ادراری مصرف میشود . تیگسیکلین در صورت عدم شک به سودومونا و در صورت عفونت بافت نرم استفاده شود و در عفونت خون و ادراری نباید اضافه شود . در انتی بیوتیک ها با اینوکولوم ایفکت اضافه کردن کلاولونیک نباید انجام شود تنفسی . فوفومایسین فقط در ادرار تغلیظ میشود .

Kpc,AmpC,Metalobetalactamase  در مورد KPC  میتوان مروپنم و مروپنم با برومیک اسی اگر تفاوت بیش از پنج باشد یا KPCیا AmpC است . در افتراق این دو گلوگزاسیلین اضافه میکنیم که اگر مثبت باشد AmpC است . برای AmpC دوبل دیسک داریم که به سقوکسی تین مقاوم و به سفپیم حساس است .ایمیپنم با EDTA ممکن است هاله عدم رشدبزرگتر یا مساوی 7 ایجاد کند. در صورت در کنار هم بودن یک هاله بصورت هذلولی ایجاد میشود و فاصله این دو باید بیست میلی متر باشد   . KPCو MBL مقاومت به کارباپنم دارد و متالو ها به امینوگلیکوزید هم مقاوم هستند .


٠٩:٠٣ - شنبه ١٤ اسفند ١٣٩٥    /    شماره : ٤٤٤    /    تعداد نمایش : ٣٦٦


نظرات بینندگان
این خبر فاقد نظر می باشد
نظر شما
نام :
ایمیل : 
*نظرات :
متن تصویر:
 





وضعیت آب و هوا
weather.ir is down
آمار بازدید
 بازدید این صفحه : 7639
 بازدید امروز : 180
 کل بازدید : 762989
 بازدیدکنندگان آنلاين : 25
 زمان بازدید : 0/1719